Tràn khí não sau phẫu thuật dẫn lưu máu tụ dưới màng cứng mạn tính

Tràn khí não sau phẫu thuật dẫn lưu máu tụ dưới màng cứng mạn tính

Trần Quang Dũng*, Nguyễn Đức Tùng*, Nguyễn Thanh Tuấn*

* Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

TÓM TẮT

Mục tiêu: Tràn khí não là biến chứng thường gặp sau phẫu thuật dẫn lưu máu tụ dưới màng cứng mạn tính ở các mức độ khác nhau. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá tỷ lệ mắc bệnh, phương pháp hạn chế và xử trí.

Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu, mô tả cắt ngang. Tiến hành hồi cứu 226 bệnh nhân được phẫu thuật dẫn lưu máu tụ dưới màng cứng mạn tính theo phương pháp khoan một lỗ và dẫn lưu kín từ 01/2016 đến 08/2018. Tràn khí não được chia thành hai loại là tràn khí não đơn thuần và tràn khí não áp lực dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cắt lớp vi tính. Đánh giá kết quả dựa vào thang điểm Markwalder.

Kết quả: Tuổi trung bình 67,5 ± 12,3, tỷ lệ nam/nữ 2,5/1, máu tụ một bên bán cầu 75,66%, hai bên là 24,34%, chụp cắt lớp vi tính sau mổ có 26,99% trường hợp tràn khí não dưới màng cứng, 3 trường hợp (1,32%) tràn khí van đè ép não phải mổ lại bơm rửa đuổi khí, các trường hợp khác (83,6%) điều trị bảo tồn đều cho kết quả tốt.

Kết luận: Tràn khí não sau phẫu thuật dẫn lưu máu tụ dưới màng cứng mạn tính là biến chứng thường gặp đặc biệt ở người cao tuổi, đa phần điều trị bảo tồn cho kết quả tốt. Tư thế đầu sao cho vị trí khoan sọ cao nhất khi phẫu thuật và rút dẫn lưu có tác dụng hạn chế biến chứng này.

Từ khóa: Máu tụ dưới màng cứng mạn tính, phẫu thuật dẫn lưu, tràn khí não đơn thuần, tràn khí áp lực

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

          Máu tụ dưới màng cứng mạn tính là bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi sau một chấn thương vùng đầu nhẹ, thoáng qua. Phẫu thuật dẫn lưu ổ máu tụ dưới màng cứng mạn tính được tiến hành dưới gây tê tại chỗ, khoan xương sọ 1 lỗ nhỏ và đặt dẫn lưu kín. Tràn khí não là một biến chứng thường gặp sau phẫu thuật dẫn lưu máu tụ mạn tính. Tràn khí não được hiểu là tràn khí bất ở cứ khoang nào trong hộp sọ, thường liên quan đến tuổi tác, teo não làm gia tăng khoảng trống dưới màng cứng. Trong bài này, chúng tôi chỉ đề cấp đến tràn khí dưới màng cứng. Theo mức độ nặng, tràn khí não được chia thành hai loại: Tràn khí đơn thuần và tràn khí não áp lực van. Trong thực tế lâm sàng, cần phân biệt rõ hai thể này để có hướng điều trị khác nhau. Tràn khí não đơn thuần thường không có biểu hiện lâm sàng và không cần điều trị đặc hiệu. Tràn khí não áp lực van do sự chênh lệch áp suất giữa khoang dưới màng cứng và bên ngoài, không khí di chuyển một chiều từ ngoài vào trong mà không có đường ra, gây tăng áp lực nội sọ đột ngột, đè ép não. Lâm sàng biểu hiện rầm rộ bằng hội chứng tăng áp lực nội sọ cấp tính: ý thức xấu đi, đau đầu dữ dội, buồn nôn, nôn, yếu liệt chân tay, động kinh … Tràn khí não thể này yêu cầu phải mổ cấp cứu, bơm rửa khí, giải phóng chèn ép não.

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:

   – Nhận xét một số biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng và kết quả phẫu thuật dẫn lưu máu tụ dưới màng cứng mạn tính.

   – Đánh giá tỷ lệ mắc bệnh, một số yếu tố liên quan, biện pháp hạn chế cũng như điều trị tràn khí não sau phẫu thuật dẫn lưu máu tụ dưới màng cứng mạn tính.

1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng: Gồm 226 bệnh nhân (BN) phẫu thuật dẫn lưu máu tụ dưới màng cứng mạn tính tại Khoa Ngoại Thần kinh – Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 1/2016 đến 8/2018 có đầy đủ hồ sơ bệnh án, chụp lại cắt lớp vi tính sọ não sau mổ và trước khi ra viện.

2.2. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả cắt ngang không đối chứng.

   – Các BN được chẩn đoán xác định và phẫu thuật dẫn lưu máu tụ dưới màng cứng mạn tính

   – Phương pháp phẫu thuật: Gây tê tại chỗ hoặc mê nội khí quản, khoan xương sọ một lỗ, không bơm rửa, đặt dẫn lưu kín.

   – Rút dẫn lưu thường vào ngày thứ 2 – 5 sau mổ, khi dẫn lưu không còn máu tụ, bắt đầu ra dịch não tủy.

   – Bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính sọ não sau mổ và trước khi ra viện.

   – Đánh giá tình trạng lâm sàng sau mổ dựa vào thang điểm Markwalder:

– Đánh giá kết quả:

          + Tốt: Markwalker độ 0 – 2

          + Kém: Markwalker độ 3 – 4

   – Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0, sử dụng các thuật toán thống kê, so sánh thông thường.

III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu

     Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu là 62,3 tuổi, thấp nhất là 31 tuổi, cao nhất là 97 tuổi, chủ yếu gặp ở nhóm tuổi trên 60 (64,15%), bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ. Theo Hyun Seok Lee (2018) nghiên cứu 395 trường hợp phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính, tuổi trung bình là 69 (16 – 97), tỷ lệ nam/nữ là 2,46/1.

      Nguyên nhân do chấn thương chiếm 66,81%, có 33,19% không có cơ chế chấn thương trước đó. Theo Hyun Seok Lee, nguyên nhân chấn thương là 53,25%,  không rõ nguyên nhân 39,2%. Đa phần BN vào viện trong tình trạng lâm sàng không quá xấu, thang điểm Markwalker trước mổ độ 0 – 2 chiếm 66,81%, độ 3 – 4 là 33,19%. Trên hình ảnh cắt lớp vi tính, máu tụ một bên có 171 ca (75,66%), máu tụ cả hai bán cầu 55 ca (24,34%). Mức độ đè đẩy đường giữa trên phim cắt lớp vi tính chủ yếu là trên 10mm (60,19%). Không có sự tương quan thuận gữa mức độ đè đẩy đường giữa và tình trạng lâm sàng. Máu tụ mạn tính dưới màng cứng hình thành chậm, gây ra triệu chứng tăng áp lực nội sọ một cách từ từ, do đó, mặc dù mức độ đè đẩy đường giữa lớn, nhưng đa phần BN vẫn có lâm sàng tốt.

     Chúng tôi tiến hành phẫu thuật theo kỹ thuật khoan sọ 1 lỗ nhỏ và đặt dẫn lưu kín dưới gây tê tại chỗ 212 trường hợp (93,8%), có 14 trường hợp (6,64%) do ý thức xấu, không đảm bảo hô hấp nên mổ dưới mê nội khí quản. Tổng cộng có 181 lỗ khoan sọ được tiến hành trên 226 BN. Đa phần các tác giả trong nước cũng như trên thế giới đều đồng thuận phẫu thuật khoan sọ 1 lỗ nhỏ dưới tê tại chỗ là kỹ thuật can thiệp xâm lấn tối thiểu, an toàn và hồi phục sớm. Vị trí đầu ra của dẫn lưu thông thường cách vị trí rạch da > 2cm (58,41%). Đây cũng là điểm lưu ý trong phẫu thuật, nếu để vị trí đầu ra của dẫn lưu quá dần vết mổ (<2cm) cũng là yếu tố nguy cơ dẫn đến tràn khí não sau khi rút dẫn lưu.

Bảng 2. Biến chứng liên quan phẫu thuật

     Một số biến chứng liên quan sau phẫu thuật trong  nhóm nghiên cứu là: tràn khí não 61 ca (26,93%), động kinh sau mổ 12 ca (5,35%), chảy máu nội sọ 9 ca (3,98%), có 1 biến chứng liên quan đến nhân viên y tế đó là mổ đối bên ở 1 ca (0,44%), tuy nhiên, từ khi triển khai bảng kiểm an toàn phẫu thuật với sự đối chứng của 3 người: phẫu thuật viên, bác sỹ gây mê và điều dưỡng phụ mê đã hạn chế tối đa những sai sót liên quan đến vị trí phẫu thuật.

Theo một nghiên cứu Zidan Ihab (2012), tỷ lệ tràn khí não sau mổ chiếm 44%, trong đó có 2 trường hợp (4%) tràn khí van áp lực.

Bảng 3. Biến chứng tràn khí não

 Bảng 4. Tương quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và tràn khí não sau mổ

     Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, có 61 trường hợp phát hiện tràn khí não sau mổ bằng chụp cắt lớp vi tính, chiếm 26,99%. Một số nghiên cứu khác trên thế giới cũng cho kết quả tương tự. Tràn khí não sau mổ gặp chủ yếu ở nhóm trên 60 tuổi (62,29%) cũng như ở những BN có biểu hiện teo não tuổi già đã biểu hiện trên phim cắt lớp vi tính khi vào viện. Ở những người bệnh này, sau khi dẫn lưu máu tụ, do tuổi tác cộng thêm teo não, làm não không nở ra được, tạo khoảng trống dưới màng cứng, dễ dẫn tới việc tràn khí vào trong hoặc chảy máu tái phát. Theo Zidan Ihab (2012), tỷ lệ bệnh gặp ở nhóm trên 60 tuổi là 87% trong đó nhóm trên 80 tuổi chiếm tới 23%.

     Đánh giá theo thang điểm Markwalker ở BN có tràn khí não sau mổ, đa phần có tình trạng lâm sàng cải thiện tốt mà không có sự suy giảm chức năng thần kinh sau khi phát hiện tràn khí. Kết quả cho thấy có 85,24% ở thang điểm Markwalker 0 – 2. Tại thời điểm ra viện, tỷ lệ kết quả tốt (Markwalker 0 – 2) tăng lên 90,16%.

     Trong 61 trường hợp, có 58 BN (95,08%) tràn khí thường và chỉ có 3 bệnh nhân tràn khí áp lực van. Đa phần các bệnh nhân tràn khí đều được điều trị bảo tồn: bất động, nằm đầu thẳng, cao 30 độ, thở oxy hỗ trợ… Kết quả điều trị bảo tồn của nhóm BN có tràn khí không khác biệt so với kết quả chung của nhóm nghiên cứu.

     Theo Carlos B. Dabdoub (2015), tràn khí não thường được tự hấp thu mà không cần bất kỳ sự can thiệp nào. Điều trị bảo tồn bao gồm các biện pháp nằm tư thế Fowler 30 độ, hạn chế vận động đặc biệt là ho và hắt hơi, các loại thuốc kháng sinh, hạ sốt giảm đau… Tỷ lệ hấp thu hoàn toàn khí nội sọ được quan sát thấy ở 85% các trường hợp sau 2 – 3 tuần. Ngoài ra biện pháp thở oxy liều cao cũng được đề cập trong xử trí biến chứng tràn khí não.

     Trong 3 trường hợp tràn khí van áp lực, có 2 trường hợp xuất hiện sớm (<72h) và 1 trường hợp xuất hiện muộn (>72h) sau khi rút dẫn lưu, có biểu hiện suy giảm chức năng thần kinh từ vừa tới nặng, chúng tôi đã tiến hành mổ lại, bơm rửa bằng nước muối sinh lý 0,9%, đặt dẫn lưu lại. Sau mổ lại, các triệu chứng lâm sàng cải thiện rõ rệt, chụp cắt lớp vi tính thấy số lượng khí đã giảm đi đáng kể. Kiểm tra lại sau hai tháng khí đã được hấp thu hoàn toàn.

Cơ chế bệnh sinh của tràn khí áp lực van là không khí bị hút vào một chiều qua lỗ chân dẫn lưu hoặc thậm chí qua vết mổ, do áp lực nội sọ thấp hơn bên ngoài. Theo Zidan Ihab (2012), chỉ cần 25ml không khí đã đủ gây ra tràn khí áp lực van. Mặc dù cùng thể tích, mức độ chèn ép tương đương dịch (máu, dịch nước muối sinh lý bơm rửa …) nhưng nhu mô não dễ bị tổn thương với không khí hơn, liên quan đến những cơ chế sinh học hơn là cơ chế vật lý do đè ép đơn thuần.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp tràn khí van, tương đồng với kết quả nghiên cứu của Zidan Ihab (2012) và y văn trước đó.

Một số biện pháp hạn chế tràn khí não sau phẫu thuật dẫn lưu máu tụ dưới màng cứng mạn tính

     Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tất cả BN được phẫu thuật theo một phương pháp: dẫn lưu và không bơm rửa. Tư thế BN có thể nằm ngửa, nghiêng đầu hoặc nằm nghiêng hoàn toàn cả khi phẫu thuật và khi rút dẫn lưu. Dẫn lưu được rút ở ngày thứ 2 trở đi khi hết máu tụ và dẫn lưu ra dịch não tủy. Theo Zakaraia, tỷ lệ tràn khí não sau mổ theo phương pháp dẫn lưu có bơm rửa thấp hơn nhóm không bơm rửa, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Ngược lại, theo Erol và cộng sự, tỷ lệ tràn khí não ở nhóm không bơm rửa lại thấp hơn là nhóm bơm rửa, ông cho rằng quá trình bơm rửa sẽ là nguyên nhân đưa không khí vào trong não, làm tăng tỷ lệ tràn khí hơn.

     Tư thế đầu khi phẫu thuật và rút dẫn lưu cũng là một điểm lưu ý trong các biện pháp hạn chế tràn khí não. Thông thường, chúng ta sẽ phải đặt vị trí sao cho lỗ khoan xương sọ ở điểm cao nhất, khi mở màng cứng, máu tụ tràn ra sẽ hạn chế được khí đi vào do không khí luôn ở trên cao. Nên để máu tự chảy không sử dụng ống hút trong thì này, thao tác luồn dẫn lưu cần nhanh gọn. Điểm đầu ra da của dẫn lưu nên cách vết mổ > 2cm, tránh rò dịch não tủy qua chân dẫn lưu và đặc biệt hạn chế được tỷ lệ tràn khí sau khi rút dẫn lưu. 

KẾT LUẬN

     – Nghiên cứu 226 bệnh nhân máu tụ dưới màng cứng nhận thấy đây là bệnh lý thường gặp sau chấn thương sọ (có hơn 30% không rõ tiền sử chấn thương), điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật dẫn lưu máu tụ. Một số biến chứng thường gặp sau mổ như: tràn khí não 26,93%, động kinh 5,35%, chảy máu nội sọ 3,98% …

     – Tràn khí não sau mổ dẫn lưu máu tụ mạn tính là biến chứng khá thường gặp, đặc biệt là nhóm tuổi trên 60, có hai loại: tràn khí đơn thuần và tràn khí áp lực van, chẩn đoán xác định bằng chụp cắt lớp vi tính sọ não. Hầu hết các trường hợp tràn khí não sau mổ thường không có triệu chứng và điều trị bảo tồn mang lại kết quả tốt. Một số phương pháp hạn chế biến chứng này như dẫn lưu không bơm rửa, điều chỉnh tư thế đầu bệnh nhân khi phẫu thuật và khoảng cách chân dẫn lưu với vết mổ là > 2cm.

SUMMARY

PNEUMOCEPHALUS AFTER SURGICAL EVACUATION OF CHRONIC SUBDURAL HEMATOMA

Objective: Pneumocephalus is a commonly complication after surgical evacuation of chronic subdural hematoma (CSDH) at different levels. We conducted this study to assess the incidence, methods of limiting and management.

Methods: Retrospective, cross-sectional description. Retrospective treatment for 226 patients with chronic subdural hematoma was conducted by one burr-hole and closed drainage from 01/2016 to 08/2018.  Pneumocephalus was classified into simple and tension, based upon the clinical and radiological criteria. The neurologic grading system of Markwalder.

Results: The average age was 67,5 ± 12,3, the ratio of male/female 2,5/1, hemorrhage in one hemisphere 75,66%, both sides were 24,34%, computerized tomography 26,93% after surgery with subdural pneumocephalus, 3 cases (1,32%) tension pneumocephalus compress on the brain to require surgical intervention, other cases (83,6%) conservation treatment has good results.

Conclusions: Pneumocephalus after surgical evacuation of CSDH is a commonly complication especially in the elderly, most conservative treatment results are good. The head patient posture so that the position of the burr – hole is the highest when surgery and remove drainage have the effect of limiting this complication.

Keywords: Chronic subdural hematoma, simple pneumocephalus, surgical evacuation, tension pneumocephalus.

Tài liệu tham khảo

1. Lavano A, Benvenuti D, Volpentesta G, Donato G, Marotta R, Zappia M, et al. Symptomatic tension pneumocephalus after evacuation of chronic subdural haematoma: Report of seven cases. Clin Neurol Neurosurg. 1990;92:35-41. 
2. Thiagarajah S, Frost EA, Singh T, Shulman K. Cardiac arrest associated with tension pneumocephalus. Anesthesiology. 1982;56:73-5. 
3. Cipriani NA, Hong AC, Rosenblum J, Pytel P. Air embolism with pneumocephalus. Arch Neurol. 2009;66:1172-3. 
4. Eltorai IM, Montroy RE, Kaplan SL, Ho WH. Pneumocephalus secondary to cerebrospinal fluid leak associated with a lumbar pressure ulcer in a man with paraplegia.J Spinal Cord Med. 2003;26:262-9.
5. Yamashita S, Tsuchimochi W, Yonekawa T, Kyoraku I, Shiomi K, Nakazato M. The Mount Fuji Sign on MRI. Intern Med. 2009;48:1567-8.
6. Jakhere SG, Yadav DA, Jain DG, Balasubramaniam S. Does the Mount Fuji Sign always signify ‘tension’ pneumocephalus. An exception and a reappraisal?Eur J Radiol Extra. 2011;78:e5–7.
7. Ishiwata Y, Fujitsu K, Sekino T, Fujino H, Kubokura T, Tsubone K, et al. Subdural tension pneumocephalus following surgery for chronic subdural hematoma. J Neurosurg. 1988;68:58-61.
8. Misra BK. What is the best option for recurrent chronic subdural hematoma?World Neurosurg. 2010;73:640-1. 
9. Stoodley M, Weir B. Contents of chronic subdural hematoma. Neurosurg Clin N Am. 2000;11:425-34.
10. Ueno K, Murata J, Sakuma S, Takano K, Lizuka T. Intraoperative lumbar injection of Ringer’s solution for surgical treatment of chronic subdural haematomas.Neurol Surg. 1991;19:511-6.