SA  SÚT  TRÍ  TUỆ

   PGS.TS.  Nguyễn Chương

Sa sút trí tuệ  (Dementia) là biểu hiện rối loạn tâm lý, rôi loạn sự thích ứng trong đời sống hàng ngày và đời sống xã hội.

Trí nhớ, định hướng lực, trừu tượng hoá, khả năng học :  các chức năng ngôn ngữ, nhận thức,  tri giác, thực vận cũng như các chương trình-kế hoạch-sắp sếp —  tất cả đều ít nhiều bị rối loạn ở những mức độ khác nhau.

1.       Cơ sở hoạt động của các chức năng cao cấp ở vỏ não.

Ta biết  hoạt động tâm lý  (tri nhớ, ngôn ngữ, tri giác, thực vận…)  là thể hiện sự hoạt động của các chức năng cao cấp ở vỏ não.

Cơ sở của hoạt động này là dựa trên đặc điểm giải phẫu-cjức năng của vỏ não.(ảnh 1, ảnh 2, ảnh 3)

 

Ảnh 1.  Mặt ngoài vỏ não.

-2-

                                                                  Ảnh 2.  Mặt dưới vỏ não

1.1.      Chủng loại phát sinh.

Đó là cơ sở thứ nhất để nghiên cứu chức năng của vỏ não:  từ loài cá, xuất hiện  “phác thảo” của não-cùng hoá để thích ứng với đời sống… Tới loài chim bay lượn cần có thị giác tinh vi nên bắt đầu có tổ chức vỏ não mới.  Từ loài ăn thịt, não  phát triển, có thêm các khe rãnh não tạo thành các hồi não.

“Hồi não hoá” làm tăng diện tích vỏ não lên gấp hai,  ba lần.

Ở loài người, diện tích mặt phẳng của vỏ não  chỉ có 75.000 mm2: nhờ các rãnh ,  diện tích tăng toàn bộ là 220.000 mm2 (chừng 145.00 mm2  là diện tích ẩn ở các rãnh).

Ở loài người, chỉ có 20% là diện phóng chiếu, còn 80% là diện liên hợp và đó là  trung tâm các biểu hiện hoạt động thần kinh cao cấp

-3-

1.2.    Cá thể phát triển.

Ngay từ tháng thứ 5 của phôi, não bắt đầu có thùy, có hồi

Tháng thứ 7 xuất hiện các lớp  5, lớp 6 của vỏ não và tháng thứ 8 xuất hiện các lớp khác.

Khi sinh ra, não chưa có myelin hoá, hoạt động của trẻ chưa hoàn hảo, mới chỉ là một “ vật đẻ non “chưa biết đứng, biết đi mới chỉ là sinh vật thể nhạt”

 

Ảnh 3.  Vùng góc cầu tiểu não

Tháng đầu tiên của trẻ, các diện phóng chiếu bắt đầu có myelin, còn các diện liên hợp thì bắt đầu có myelin vào tháng thứ 5 và kéo dài tới năm thứ ba (trẻ 3 tuổi).

1.3.      Tài liệu thực nghiệm.

Thực nghiệm là phương pháp nghiên cứu phong phú nhất và chắc chắn nhất. Qua nhiều phương pháp thực nghiệm ở các loài theo bậc thang tiến hoá, người ta sác định được rõ hơn chức năng vỏ não.

 

-4-

Qua thực nghiệm  “gọt vỏ não”, cho thấy sinh vật càng phát triển thì rối loạn càng rõ rệt, đời sống sinh vật càng ngắn ngủi với 2 biểu hiện lớn:  mất tiếp thu, mất nhận thức đồ vật và thờ ơ với hoàn cảnh, mất tất cả phản xạ có điều kiện (chỉ tỉnh dậy ăn uống và phải đưa thức ăn tận miệng, vật không thể tự kiếm mồi được).

1.4.      Tài liệu cơ thể – lâm sàng.

Ở đây, chỉ đề cập tới những “thiếu sót” của não cùng

Thường chú ý tới  hiện tượng không não (quái thai), ngưng phát triển và teo vỏ não

Ở một số trường hợp viêm não, viêm màng não ở trẻ em làm teo vỏ não. Khả năng về thần kinh và tâm thần không những ngừng phát triển mà còn thoái hoá về mặt tư duy, về mặt cảm súc.

1.5       Diện phóng chiếu và diện liên hợp.

Diện phóng chiếu là diện liên hệ trưc tiếp với cơ thể bằng các đường dẫn truyền

vận động,dẫn truyền cảm giác, dẫn truyền giác quan  (xem hình 1, hình 2)

 

 

 

 

-5-

Hình 2. Mặt trong vỏ não: các diện phóng chiếu: diện 1,4, 17

các diện liên hợp:  diện 18, 19.

Diện liên hợp là những diện không liên hệ trực tiếp với cơ thể mà phải thông qua các diện phóng chiếu

1.6.      Các diện chức năng ở vỏ não.

Cần chú ý nguyên tắc “3 diện”  để nhận ra các diện chức năng ở vỏ não. Ví dụ, diện vận động (xem hình 1) có diện vận động cơ thể (diện 4), diện tâm lý vận động (diện 6) diện vận động tâm thần (diện 8).  Đối với diện thị giác, (xem hình 1, hình 2), có diện thị giác cơ thể (diện 17), diện thị giác tâm lý (diện 18) và diện thị giác tâm thần (diện 19) .

Có nhiều sơ đồ chức năng vỏ não, sơ đồ Broadmann là thông dụng nhất. Sơ đồ Broadmann có 11 quảng trường với 52 diện  (xem hình 3).

 

-6-

 

Hình 3. Sơ đồ Broadmann: A: Mặt ngoài .  B: Mặt trong.

1.7.      Uu thế bán cầu.

Thường là ưu thế bán cầu ở phía bên trái (80%) và người đó thuận tay phải.

Còn 20%  người thuận tay trái với ưu thế bán cầu ở phía bên phải.

1.7.1.   Các trung tâm không đối xứng.

Các trung tâm không đối xứng thường ở bên bán cầu ưu thế.  Đó là các trung tâm ngôn ngữ, trung tâm thực hiện và trung tâm nhận thức.

Tuy n hiên, vai trò của thể trai rất quan trọng: và Roger Sperry đã nhận thấy các trung tâm không đối xứng này truyền thông tin qua thể trai.

 1.7.2.   Đánh giá ưu thế bán cầu.

Đánh giá qua các động tác hàng ngày.  Ví dụ xem “thuận tay nào? ăn cơm thì người đó cầm đũa ở tay nào?

Thực tế, không có trường hợp nào thuận hoàn toàn ở một bên.

Có thể đánh giá biểu hiện các ưu thế bán cầu qua các tét: vỗ tay, khoanh tay, đập gõ.

2.       Hoạt  động  tâm  lý.

Hoạt động của các chức năng cao cấp của vỏ não là của toàn bộ não – nhất là vỏ não, vùng dưới vỏ,  hoạt động này có liên quan mật thiết với các chất dẫn truyền thần kinh thông qua sự tưới máu của toàn não

Chức năng tâm lý của vỏ não là các mặt hoạt động của tâm lý tâm thần.

Hoạt động tâm lý dựa trên 3 quá trình cơ bản: nhận thức hoạt động, tình cảm và hành động.

2.1.      Hoạt động nhận thức, bắt đầu – từ cảm giác, kết quả của những hiện tượng bên ngoài được phản ánh vào não.

Từ cảm giác tổng hợp thành tri giác, không những phản ánh khía cạnh tính chất sự vật mà cả toàn bộ sự vật.  Tri giác được lưu lại, bảo tồn ở não, tích lũy thành những nhận thức,  và khả năng con người giữ lại tri giác, cảm giác biểu lộ ra nhận thức, hiểu biết gọi là trí nhớ.

Hình thức cao cấp của hoạt động nhận thức là tư duy. Quá trình tư duy cho khả năng tổng hợp, phân tích, so sánh, tập hợp, khái quát, phán đoán, suy luận những hiện tượng phản ánh qua tri giác, nhận thức.

2.2.      Quá trình cảm xúc, biểu hiện thái độ của con người đối với hiện tượng, sự vật xung quanh.

Cảm xúc có thể vui, buồn, thờ ơ, khoái cảm…

2.3.      Hành động là thái độ của con người đối với bên ngoài.

Có thể biểu lộ bằng động tác có ý thức, bằng tư thế dáng điệu, nét mặt, lời nói….

2.4.      Rối loạn ngôn ngữ –  Thất ngôn  (còn gọi là Mất ngôn ngữ)

Ngôn ngữ không chỉ là những từ riêng biệt mà là những câu, những từ ngữ để diễn tả tư duy.

-8-

Tư duy =  ngôn ngữ bên trong =  từ ngữ do sự phối hợp của toàn bộ não (hình 4)

Hình 4. Trung tâm của các hình thái rối loạn ngôn ngữ

Tổn thương thùy trán có mất khả năng nói, còn khả năng hiểu lời nói.. tổn thương ở vùng vận động tay (chân diện 4), có mất viết., tổn thương ở vùng khép rãnh Rolando có Mất vận ngôn Broca..

Tổn thương thùy thái dương có rối loạn về lý giải, không hiểu lời nói – nói không hiểu. Không nêu được hình ảnh, nói không đúng:  tổn thương ở vùng sau hồi khép rãnh Sỵlvius hồi nếp cong có Mù đọc,  tổn thương ở hồi thứ nhất thái dương tới hồi khép rãnh Sylvius có Mất cảm ngôn Wernicke.

2.5.      Rối loạn Thực vận – thất dụng.  (Mất Thực vận)   

Các biểu hiện này bao gồm nhiều loại :

–          Mất khả năng sắp sếp, triển khai các chương trình hoạt động vận động

–          Mất khả năng sử dụng các đồ vật , dụng cụ,

–          Mất nhận thức định khu cơ thể, không biết bệnh

–          Mất khả năng đọc, tính, số

 

-9-

 

Xem tóm tắt  Mất Thực vận qua hình 5

 

                                                            Hình 5. Mất thực vận

Có thể khám phát hiện qua các tét, ví dụ nghiệm pháp 3 tờ giấy, nghiệm pháp 3 que diêm.

2.6.  Rối loạn nhận thức –  Thất tri  (Mất nhận thức)

Có nhiều loại rối loạn Mất nhận thức: mất nhận thức về cảm giác, mât nhận thức về các giác quan và tổn thương ở các khu vực tương ứng ở vỏ não..

2.6.1. Mất nhận thức về cảm giác

• Mất cảm giác nhận biết đồ vật.
• Mất cảm giác tư thế vị trí

 

                                                                                                                                   -10-

2.6.2.   Mất nhận thức về thị giác.

Tổn thương hủy hoại gây Mù vỏ não, người bệnh thấy không gian trống rỗng, không sáng không tối.

Mù tâm thần (diện 19) : không phân biệt đối tượng, không nhận ra đối tượng mặc dù vẫn trông thấy (thị lực tốt).  Người bệnh phải sờ , nghe mới biết đối tượng

Không có khái niệm về không gian.

     2.6.3.  Mất nhận thức về thính giác

Thiếu hiểu biết về lời nói, về âm nhạc.Một hình thái rối loạn cảm ngôn

3.  Suy giảm nhận thức nhẹ.

Ở người cao tuổi, từ quãng 60-65 tuổi, quá trình thoái hoá myelin phát triển sự lão hoá của hệ thần kinh …. sẽ dẫn tới biến đổi các chức năng thần kinh, tâm lý tâm thần—nhất là sự suy giảm nhận thức.

Sự suy giảm nhận thức là tất yếu của quá trình lão hoá.  Sự suy giảm này có thể là bình thường, có thể chuyển thành bệnh với nhiều mức độ khác nhau cùng là những tiến triển khác nhau.

3.1.      Suy giảm nhận thức nhẹ về trí nhớ

Trí nhớ là chỗ dựa của tòn bộ phức hợp vỏ não (Guy Lazorthes, 1984): hồi hải mã, củ nhũ hình, tòn vỏ não

Giảm trí nhớ – quên có thể ở khâu ghi nhớ, ở khâu lưu trữ hay ở khâu hồi ức

Giảm trí nhớ cũng cần được chú ý đánh giá so với tuổi và trình độ học vấn (thấp cao) ,  của người cao tuổi, của người bệnh.

Có thể người đó khó khăn khi ghi nhớ thông tin mới, qua đài phát thanh truyền hình hoặc qua đọc báo.

Những hiện tượng trên được “người bệnh” (người cao tuổi) nhận thấy sau một thời gian dài.  Sự khó ghi nhớ này được người bệnh cảm thấy là do khó tập trung chú ý xem qua đài, báo,

Có thể “người bệnh” quên  sự việc – quên sự việc mới, quên thao tác nghề nghiệp, quên tên người thân.  Có người bệnh không tài nào gọi tên người đương đứng trước mặt.  Hiện tượng này cũng được người bệnh “cảm thấy” sau một thời gian: có thể ban đầu thỉnh thoảng thấy khó khăn lắm mới nhớ được các từ ngữ hoặc tên quen thuộc.

Có thể người bệnh thấy khó khăn nhớ lại những kỷ niệm quan trọng của bản thân gia đình và xã hội

     3.2.Suy giảm nhận thức nhẹ

Suy giảm nhận thức nhẹ ở người cao tuổi là có những rối loạn khác như ngôn ngữ, tri giác và thực vận.

Suy giảm nhận thức nhẹ cho ta thấy có nhiều tổn thương (teo não, mạch máu)

ở nhiều khu vực ở vỏ não nhất là ở vùng trán, vùng thái dương, vùng bên dưới thái dương.

4.  Sa sút trí tuệ.

Suy giảm nhận thức nhẹ là nhóm bệnh có thể phát triển thành sa sút trí tuệ do mạch máu, bệnh Alzheimer, hoạc cũng có thể chỉ là quá trình lão hoá não.

Từ  “suy giảm nhận thức” phát triển thành sa sút trí tuệ nhanh hay chậm là tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh:  do tổn thương mạch máu, do teo thùy trán, thùy thái dương :

4.1. Có thể rối loạn tâm lý phát triển từ từ tăng dần

Người bệnh có hoạt động giảm mất khả năng chú ý, giảm trí nhớ: quên một cách rõ rệt và người thân thấy rất rõ, người bệnh không suy xét, hình tượng được

Rối loạn về tình cảm, thờ ơ, có thể nói nhiều hay nhắc lại chuyện cũ.

Có thể có mất thực vận. Khó hay không biết sử dụng các động tác quen thuộc hàng ngày, ví dụ động tác mặc quần áo…

Có thể có rối loạn ngôn ngữ với nhiều dạng khác nhau tùy theo tổn thương ở vùng trán hay vùng thái dương

Có thể có rối loạn mất nhận thức thị giác.

4.2.Các biểu hiện trên ngày càng tăng,   người bệnh khó đáp ứng lại các hoạt động        nghề nghiệp và hoạt động xă hội

Người bệnh ở tình trạng ức chế, bị động không biểu lộ tình cảm, phản ứng, người bệnh giảm hoàn toàn sự suy xét đối xử.

Có những rối loạn về trương lực, về dinh dưỡng, rối loạn cơ tròn.

4.3. Người bệnh ở trạng thái lú lẫn, mất định hướng về thời gian và không gian, về quan hệ bản thân và xã hội…. Có ở mức độ khác nhau về thất ngôn (mất ngôn ngữ), thất dụng (mất thực vận), thất tri (mất nhận thức).

 

-12-

Từng thời kỳ có những cơn  hoang tưởng, ảo giác, khuynh hướng tấn công, hưng cảm hoặc vô cảm.

4.4. Sau cùng người bệnh ở tình trạng sa sút nặng nề đồng thời có những cơn co giật kiểu động kinh.

4.5. Ở các trung tâm nghiên cứu, người bệnh được khám qua các nghiệm pháp Thần kinh tâm lý… Thường người bẹnh được khám xét qua thử nghiệm Folstein (còn gọi là Đánh giá trí nhớ thử nghiệm trí tuệ)

 

5. Nhiều chứng bệnh có Sa sút trí tuệ

Có tới 70 loại chứng bệnh có Sa sút trí tuệ trong đó bệnh Alzheimer chiếm khoảng 55%, bệnh mạch máu não là 20% và các nguyên nhân khác là 25%.

Cần chú ý tới :

5.1..  Rối loạn chuyển hoá / dinh dưỡng

         5.2. Ngộ độc thuốc mạn tính

Thường là do dùng thuốc an thần, không đúng chỉ định, kéo dài, quá liều lượng

         5.3. Nhiễm trùng mạn tính; giang mai, AIDS…

         5.4. Viêm não:  Hiện nay, viêm não ở người lớn, viêm não ở trẻ em đều có một tỷ lệ đáng kể di chứng về tâm thần —  Sa sút trí tuệ

         5.5. Sa sút trong các Bệnh Thoái hoá ở Não, cần chú ý:

• Bệnh  Alzheimer ( xem hình 6)
• Nhồi máu đa ổ   (xem hình 6, hình 7)
• Hỗn hợp Bệnh Alzheimer và Nhồi máu đa ổ ( xem hình 6, hình 7)

 

 

 

 

-13-

 

6. Cố gắng phát hiện sớm  –  Chứng sa sút trí tuệ

6.1.      Phát hiện sớm chứng  Sa sút trí tuệ chính là nhận ra được “suy giảm nhận thức nhẹ” (MCI = Mild Cognitive Impairment), suy giảm nhận thức nhẹ về Trí nhớ.

6.2.      Cần đánh giá toàn diện về lâm sàng của suy giảm nhận thức nhẹ về trí nhớ, cần xem thái độ của người bệnh đối với sự giảm mast trí n hớ, đồng thời nhận xét của người xung quanh người bệnh (người trong gia đình, xã hội).

6.3.      Cần đánh giá người bệnh qua các tét về Thần kinh tâm lý, trước hết là tét Folstein, đồng thời phải đánh giá tình trạng người bệnh qua các xét nghiệm cơ bản (huyết học, sinh hoá…), qua hình ảnh học não: chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp phát xạ điện tử dương..

 

7. Điều trị.

7.1.      Điều trị  Sa sút trí tuệ  trong bệnh Thoái hoá ở não.

 

-14-

 

Bệnh Alzheimer, bệnh Nhồi máu đa ổ, bệnh phối hợp  Alzheimer và Nhồi máu đa ổ là vấn đề nan giải.  Nam giải một phần vì nhiều quan điểm lý thuyết về cơ chế tác động thuốc, một phần vì tình trạng người bệnh : già, yếu chịu đựng,  đa bệnh lý…

      7.2. Cần sớm nhận ra chứng suy giảm nhận thức nhẹ để điều trị kịp thời.

      Thuốc cải thiện tuần hoàn não. Có nhiều loại, thường dùng  Cavinton, Piracetam,  Nootropil….

Yếu tố dinh dưỡng thần kinh.

Yếu tố dinh dưỡng thần kinh có thể ngăn chặn . hoặc làm chậm quá trình thoái

.      hoá nơron.  Có thể điều hoà sự tổng hợp các chất trung gian dẫn truyền thần kinh.

Có thể dùng Cerebrolysin cho tiêm hoạc uống

Ginkgo biloba.  Có tác dụng tăng tuần hoàn não, làm giảm nguy cơ huyết khối,    bảo vệ tế bào thần kinh, cải thiện khả năng nhận thức và trí nhớ.

Có thể dùng Giloba, hoặc Tanakan…

Vitamin  E: có tác dụng làm chậm quá trình thoái hoá mất myelin.

7.3.  Phục hồi chức năng tâm lý

Phục hồi chức năng tâm lý đòi hỏi sự tham gia của nhiều ngành nhiều người

“  Thày thuốc =  người bệnh = Gia đình =  Xã hội  “.

Phải tận dụng nhiều KẾT HỢP  trong phục hồi chức năng tâm lý.

+   Kết hợp “ Thày thuốc-người bệnh-xã hội “  (gia đình, cơ quan)

+   Kết hợp giữa Y học hiện đại và Y học cổ truyêgn dân tộc, điều trị nội trú và điều trị ngoại trú.

+   Kết hợp  điều trị ngay tại giường bệnh với cơ sở phục hồi chức năng….

Công tác tâm lý đối với người bệnh làm người bệnh an tâm, tin tưởng và quyết tâm chữa bệnh, tự tập luyện một cách bền bỉ, kiên trì, kiên trì trong tập thở, luyện trí nhớ và tĩnh tâm.

Có thể dùng ngay bảng Folstein để tiến hành “huấn luyện trí nhớ” cho người bệnh. Người làm tâm lý phải kiên trì, bình tĩnh hướng dẫn người bệnh.

Động viên giúp đỡ người bệnh  “hòa mình vào cộng đồng” như sinh hoạt các câu lạc bộ – câu lạc bộ dành cho người cao tuổi, câu lạc bộ cờ, câu lạc bộ văn thơ, Câu lạc bộ thể dục, khí công, dưỡng sinh, Yoga….

Kết hợp cho người bệnh cân bằng giữa ăn uống và nghỉ ngơi, nhằm nâng cao sức khoẻ toàn diện cho người bệnh