NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC CỦA NHỒI MÁU NÃO DO XƠ VỮA HỆ ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC CỦA NHỒI MÁU NÃO DO XƠ VỮA HỆ ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG

   Nguyễn Công Hoan

Trường Đại học Y Hà Nội

TÓM TẮT:

Nhồi máu não do xơ vữa mạch thường gặp nhất trong các thể nhồi máu não và hay tái phát nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm. Mục tiêu: 1) Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của nhồi máu não do xơ vữa mạch thuộc hệ thống động mạch cảnh trong. 2) Đánh giá mối liên quan giữa tổn thương xơ vữa mạch thuộc hệ thống động mạch cảnh trong với nhồi máu não. Phương pháp nghiên cứu: 50 bệnh nhân được chẩn đoán là nhồi máu não do xơ vữa mạch điều trị tại khoa Thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai từ 10/2007-10/2008. Kết quả và kết luận: Triệu chứng lâm sàng thường gặp: liệt vận động (100%), bán manh bên đồng danh (70%), thất ngôn (64%), rối loạn cảm giác (60%), rối loạn ý thức (32%). Hẹp > 70% mạch cảnh: 76%, trong đó, hẹp khít (70-99%): 38%, tắc hoàn toàn: 38%. Hẹp vừa (50-69%): 24%. Vị trí hẹp tắc hay gặp: phình cảnh (43,1%). Có sự liên quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) giữa giảm HDL-Cholesterol đơn thuần hoặc khi phối hợp với hút thuốc lá, giữa các nhóm tuổi, mức độ rối loạn ý thức, mức độ liệt và di chứng thần kinh với các mức độ hẹp mạch cảnh do mảng xơ vữa.

Từ khoá: Nhồi máu não; Xơ vữa mạch; Động mạch cảnh trong

 I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu não do xơ vữa mạch thường gặp nhất trong các thể nhồi máu não nhưng hay tái phát sớm trong năm đầu sau khi có triệu chứng đột quỵ não. Sau đó, tỷ lệ này giảm đi do sự tưới máu bù trừ của mạng lưới tuần hoàn bàng hệ, do kết quả khả quan của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh, do vai trò của các thuốc điều trị tăng huyết áp, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc điều trị tăng cholesterol máu nhóm statin trên việc giảm bề dày và ổn định mảng xơ vữa. Cho đến nay những công trình nghiên cứu về nhồi máu não do xơ vữa mạch còn chưa nhiều, chủ yếu được đề cập tới trong những nghiên cứu về tai biến mạch máu não (TBMMN) hay nhồi máu não nói chung. Với mong muốn tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học nhồi máu não do nguyên nhân xơ vữa  mạch, chúng tôi tiến hành đề tài nhằm hai mục tiêu:

1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của nhồi máu não do xơ vữa mạch thuộc hệ thống động mạch cảnh trong.
2. Đánh giá mối liên quan giữa tổn thương xơ vữa mạch thuộc hệ thống động mạch cảnh trong với nhồi máu não.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu

 50 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là nhồi máu não do xơ vữa mạch trong giai đoạn cấp (< 1 tháng), điều trị tại khoa Thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai từtháng 10/2007 đến tháng 10/2008.

2. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.

2.1. Tiêu chuẩn lâm sàng

vDựa vào định nghĩa về tai biến mạch máu não của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1989.

vDựa vào tiêu chuẩn phân loại nhồi máu não do xơ vữa mạch TOAST 1993: Biểu hiện thiếu sót thần kinh của vỏ não, dưới vỏ thuộc khu vực cấp máu của hệ thống động mạch cảnh. Tiền sử thường có triệu chứng thiếu máu cục bộ thoảng qua tái phát thuộc khu vực chi phối của hệ thống mạch cảnh. Khám lâm sàng có tiếng thổi hoặc mất đập động mạch cảnh.

2.2.Tiêu chuẩn cận lâm sàng

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hoặc chụp cộng hưởng từ (CHT) có tổn thương dạng nhồi máu ở vỏ não, dưới vỏ có đường kính lớn hơn 1,5 cm thuộc khu vực cấp máu của động mạch cảnh bị hẹp tắc. Siêu âm Duplex mạch, hình ảnh học động mạch não (chụp CHT mạch não và/hoặc chụp CLVT mạch máu đa dẫy và/hoặc chụp mạch mã số xóa nền) có hẹp đáng kể (>50%) động mạch cảnh đoạn trong hoặc ngoài sọ do mảng xơ vữa.

2.3.Tiêu chuẩn loại trừ

 Không thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn trên và/hoặc có bệnh tim gây huyết khối xác định qua thăm khám lâm sàng tim mạch, ghi điện tim và siêu âm tim qua thành ngực và/hoặc có các nguyên nhân khác gây nhồi máu não.

3.  Xử lý số liệu theo phần mềm thống kê y học SPSS 15.0

 III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1: Một số triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện (n=50)

				Số bệnh nhân	Tỷ lệ (%)
Rối loạn ý thức	Glasgow > 12điểm			32	64
	Glasgow 8-12 điểm			16	32
	Glasgow < 8 điểm			2	4
Liệt nửa người (Theo thang điểm Rankin)	Không hoàn toàn		2/5	2	4
			3/5	9	18
			4/5	25	50
	Hoàn toàn   (5/5)			14	28
Rối loạn cảm giác				30	60
Bán manh				35	70
Thất ngôn		Thất ngôn Broca		14	64
		Thất ngôn Wernicke		6
		Thất ngôn toàn bộ		12
Mất đập/Tiếng thổi mạch cảnh				22	44

Liệt nửa người chiếm 100%, chủ yếu là liệt không hoàn toàn (72%).Dấu hiệu bán manh cũng thường gặp (70%).Mất đập và/hoặc/tiếng thổi động mạch cảnh chỉ thấy 22/50 bệnh nhân (44%).

Bảng 2: Vị trí hẹp/tắc mạch (n=65)

Vị trí		Mức độ hẹp						Tổng
		50-69%		70-99%		100%
		n	%	n	%	n	%	n	%
Động mạch cảnh gốc		2	3,08	5	7,69	6	9,23	13	20,0
Phình cảnh		8	12,3	10	13,89	10	13,89	28	43,08
Động mạch cảnh trong	Trong sọ	6	9,23	6	9,23	3	4,61	24	36,92
	Ngoài sọ	5	7,69	3	4,61	1	1,56
Tổng		21	32,31	24	36,92	20	30,77	65	100,0
p = 0,45 (> 0,05)

 Vị trí hẹp hay gặp nhất: chỗ chia đôi động mạch cảnh (43,08%).Hẹp động mạch cảnh trong chiếm 24/65 (37,92%), trong đó 62,5% hẹp đoạn trong sọ (15/24).

 

Bảng 3: Liên quan giữa tổn thương xơ vữa với một số YTNC  (n=50)

Mức độ hẹp tắc   Một số yếu tố nguy cơ		Hẹp vừa	Hẹp khít và tắc	P	OR	95%CI
Tuổi	< 60 tuổi	7	7	0,01	3,6	1,37 – 9,47
	≥ 60 tuổi	5	31
Tăng huyết áp	Bình thường/trước tăng huyết áp	4	6	0,35
	Giai đoạn 1	4	13
	Giai đoạn 2	4	19
Rối loạn lipid máu	Cholesterol ≥ 200mg%	9	16	0,07
	Triglicerid ≥ 150mg%	7	15	0,5
	LDL-Choelsterol ≥160mg%	4	6	0,12
	HDL-Cholesterol ≤ 40mg%	3	30	0,001	1 ,92	1,15 – 3,24
Đái tháo đường		2	6	0,9
Uống rượu		2	13	0,45
Hút thuốc lá		6	21	0,75
HDL-Cholesterol ≤ 40mg% + Hút thuốc lá		2	20	0,045	1,41	1,04 – 1,92

 Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa giảm HDL-Cholesterol đơn thuần hoặc khi kết hợp với hút thuốc lá, giữa các nhóm tuổi, với mức độ hẹp mạch cảnh (p < 0,05).

Bảng 4: Liên quan giữa tổn thương xơ vữa với một số triệu chứng lâm sàng, hình        

ảnh học (N=50)

T/c lâm sàng, hình ảnh		Mức độ hẹp
		50-69%		70-99%		100%
		N	%	N	%	N	%
Glasgow	≥ 12	11	22	15	30	6	12
	< 12	1	2	4	8	13	26
P = 0,001
Liệt VĐ (Điểm Rankin)	≥ 3	5	10	4	8	2	4
	< 3	7	14	15	30	17	34
P = 0,007
Kích thước ổ NM	≤5cm	8	16	6	12	4	8
	>5cm	4	8	13	26	15	30
P = 0,029

 Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) giữa mức độ rối loạn ý thức, mức độ liệt vận động, kích thước ổ nhồi máu với các mức độ hẹp mạch cảnh.

IV. BÀN LUẬN

1. Một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học

1.1. Một số đặc điểm lâm sàng

          Ý thức của bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm Glasgow và chia thành ba nhóm. Nhóm không có rối loạn ý thức (Glasgow >12): 64%. Nhóm có rối loạn ý thức vừa (Glasgow từ 8-12): 32%. Nhóm có rối loạn ý thức nặng (Glasgow< 8) chỉ gặp 2/50 bệnh nhân (4%). Theo Nguyễn Hoàng Ngọc, điểm Glasgow >12 chiếm 80%, từ 8-12 là 66,7% và < 8 là 12,5% [2].

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 50/50 (100%) bệnh nhân có liệt vận động, trong đó, 72% là liệt không hoàn toàn. Mai Hữu Phước gặp tỷ lệ liệt nửa người là 93,88% [3]. Theo Wen Yi Huang, mất vận động nửa người ở bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong chiếm 25,97% [10]. Rối loạn cảm giác chủ quan và khách quan gặp ở 30/50 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 60%. Rối loạn ngôn ngữ trong nghiên cứu này chiếm 64%, trong đó, thất ngôn toàn bộ là 24%. Vũ Ngọc Liên thấy rối loạn ngôn ngữ ở 50% bệnh nhân [1]. Dấu hiệu bán manh bên đồng danh chiếm 70%. Một số tác giả trong nước nghiên cứu về nhồi máu não thấy dấu hiệu bán manh thấp hơn, từ 10-30% [1], [2],[3].

Tiến hành bắt và nghe mạch cảnh vùng cổ chúng tôi nhận thấy tỷ lệ giảm/mất đập và/hoặc có tiếng thổi mạch cảnh chiếm 44%. Theo tác giả Longstreth, 50% hẹp mạch cảnh sẽ bị bỏ sót nếu chỉ chẩn đoán qua bắt và nghe mạch cảnh [8].

1.2. Một số đặc điểm hình ảnh học

Nghiên cứu 100 động mạch cảnh của 50 bệnh nhân, chúng tôi phát hiện 65/100 mạch cảnh hẹp >50%, trong đó, hẹp mạch cảnh có triệu chứng nhồi máu não chiếm 50/65 (76,92%) và 15/65 (23,1%) hẹp >50% mạch cảnh không có triệu chứng nhồi máu não trên lâm sàng và hình ảnh học. Theo Bott T, tỷ lệ hẹp mạch cảnh không triệu chứng là 14% [5].

Vị trí hẹp tắc hay gặp nhất là chỗ chia đôi động mạch cảnh (43,07%). Vị trí hẹp tắc mạch hay gặp thứ hai là động mạch cảnh trong chiếm 36,92% (24/65), trong đó 15/24 (62,5%) ở đoạn trong sọ. Theo Caplan và cộng sự, xơ vữa động mạch cảnh đoạn trong sọ rất thường gặp ở người châu Á và châu Phi trong khi hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ thường gặp ở người da trắng [6].

2. Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học của nhồi máu não với tổn thương xơ vữa mạch

Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tăng huyết áp, đái tháo đường và uống rượu với các mức độ hẹp mạch cảnh do mảng xơ vữa.

Có nhiều ý kiến trái ngược nhau xung quanh việc nhận định vai trò của rượu đến sự xuất hiện TBMMN ở bệnh nhân xơ vữa mạch. Theo Salonen JT và Bogouslavsky J uống rượu không liên quan đến mức độ hẹp mạch do mảng xơ vữa [9], [4]. Demirovic J lại có quan điểm ngược lại [7]. Một số nghiên cứu ngoài nước về ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ với xơ vữa mạch đều nhận thấy, đái tháo đường và tăng huyết áp là hai yếu tố độc lập với nhồi máu não do xơ vữa mạch [7], [9]. Theo Schneider và cộng sự, đái tháo đường và tăng huyết áp là hai yếu tố chính gây thoái hóa kính tại các động mạch nhỏ, có vai trò bệnh sinh quan trọng trong nhồi máu ổ khuyết hơn là gây tổn thương xơ vữa tại các mạch máu lớn của não.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ hẹp mạch cảnh với các nhóm tuổi. Tuổi càng cao, tỷ lệ gặp hẹp khít/tắc mạch càng tăng. Bên cạnh đó, chúng tôi cũng nhận thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa giảm HDL-Cholesterol đơn thuần hoặc khi kết hợp với hút thuốc với các mức độ hẹp mạch. Theo Salonen, giảm HDL-Cholesterol gặp 56,8% nhồi máu não do xơ vữa mạch, trong khi chỉ thấy ở 10,3% trường hợp nhồi máu ổ khuyết [9]. Theo Crutchley DJ, Salonen, HDL-Cholesterol ngoài tác dụng thu gom các LDL-Cholesterol trong máu, một thành phần quan trọng hình thành mảng xơ vữa, còn có khả năng gây tăng yếu tố fibrin trong hệ thống đông máu, tăng nguy cơ nhồi máu não [9].

Kết quả từ bảng 3.4 cũng chỉ ra mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) giữa mức độ thiếu sót vận động, mức độ rối loạn ý thức, kích thước ổ nhồi máu với các mức độ hẹp mạch cảnh.

V. KẾT LUẬN

1. Đặc điểm lâm sàng

 Triệu chứng lâm sàng thường gặp: liệt vận động (100%), bán manh bên đồng danh (70%), thất ngôn (64%), rối loạn cảm giác (60%), rối loạn ý thức (32%).

2. Đặc điểm hình ảnh học

 Hẹp trên 70% mạch cảnh: 76%, trong đó hẹp khít (70-99%): 38%, tắc hoàn toàn: 38%, hẹp vừa (50-69%): 24%. Vị trí hay gặp hẹp tắc là chỗ chia đôi mạch cảnh (43,1%).

3. Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh học với tổn thương xơ vữa mạch

 Có sự liên quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) giữa giảm HDL-Cholesterol đơn thuần hoặc khi phối hợp với hút thuốc lá, giữa các nhóm tuổi,  mức độ rối loạn ý thức, mức độ liệt và di chứng thần kinh với các mức độ hẹp mạch cảnh do mảng xơ vữa.

           SUMMARY

CLINICAL AND NEUROIMAGINGS OF THE ISCHEMIC STROKE BY ATHEROSCLEROSIS

Ischemic stroke due to atherosclerosis is the most common subtype and often recurrent in the first year after stroke if without early diagnosis and therapy. Objective: 1) Describe clinical and neuroimagings of the ischemic stroke  due to atherosclerosis. 2) Estimate relation between grade stenosis of internal carotid artery by atheroma and ischemic stroke. Method: We studied 50 patients with the diagnosis of ischemic stroke by atherosclerosis admitted to Neurology Departement of Bach Mai Hospital from 10/2007 to 10/2008. Results and conclusions: The most clinical manifestations are: contra lateral hemiplegia (100%), hemianopia (70%), aphasia (64%), sensory disorder (60%), unconscious (32%).Stenosis over 70% of carotid artery is 76% (Obstruction: 38%), moderate stenosis is 24%. Stenosis is often in the bifurcation (43,1%). Decrease HDL-Cholesterol single or combined with smoking, age, unconscious, contralateral hemiplegia, outcome and ischemic demention were correlated with grade of stenosis by atheroma.

 

Keywords: Ischemic stroke; Atherosclerosis; Internal carotid artery

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vũ Thị Ngọc Liên, Trần Đức Thọ, Hoàng kỷ (2000). Đối chiếu đặc điểm lâm sàng với hình ảnh chụp cắt lớp vi tính trong tai biến mạch máu não ở người có tuổi, Công trình NCKH Bệnh viện Bạch Mai 1999 – 2000, 2, tr 193 – 203.
2. Nguyễn Hoàng Ngọc, Nguyễn Văn Thông (2004). Một số nhận xét lâm sàng của 48 bệnh nhân nhồi máu não diện rộng, Tạp chí Y học Việt Nam số XI (8-2004),tr 29-35.
3. Mai Hữu Phước, Hoàng Khánh (2007). Nghiên cứu tương quan giữa đặc điểm lâm sàng và chụp CLVT ở bệnh nhân nhồi máu não hệ cảnh giai đoạn cấp, Luận án thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Huế.
4. Bogousslavsky J, Van Melle G (1990). Alcohol consumption and carotid atherosclerosis in the Lausanne Stroke Registry, Stroke (21), pp 715–720.
5. Brott T (1994). Baseline silent cerebral infarction in the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study, Stroke (25), pp 1125-1129.
6. Caplan LR et al. (1986).  Race, sex, and occlusive vascular disease, Stroke, 17, pp 648.
7. Demirovic J, Naabulsi A (1993). Alcohol consumption and ultrasonographically assessed carotid artery wall thickness and distensibility (for the ARIC Study Investigators), Circulation (88), pp 2787–2793.
8. Longstreth W.T (1998).Asymptomatic internal carotid artery stenosis defined by ultrasound and the risk of subsequent stroke in the elderly, Stroke (29), pp 2371 – 2376.
9. Salonen JT, Seppanen R (1989). Risk factors for carotid atherosclerosis: the Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factor Study, Ann Med (21), pp 227–229.
10. Wen-Yi Huang (2008). Predictive factors of outcome and stroke recurrence in patients with unilateral atherosclerosis-related internal carotid artery occlusion, Neurology India, 56 (2), pp 173 – 178.