Mở sọ giải áp trong đột quỵ nhồi máu não cấp tính thích hợp với hoàn cảnh y tế Việt Nam

Lê Điền Nhi, Lê Điền Sơn

Bệnh viện Nhân Dân 115

 

TÓM TẮT             

Đặt vấn đề:Trong 2 thể lâm sàng phổ biến của tai biến mạch máu não, nhồi máu não (NMN) chiếm tỉ lệ cao hơn xuất huyết não (XHN). Với các trường hợp nhồi máu não cấp tính lớn và phù não nhiều, tác giả đề nghị cải tiến sự kết hợp nội – ngoại thần kinh và hồi sức để chẩn đoán sớm, chỉ định mổ kịp thời, áp dụng phương thức mở sọ rộng, rút ngắn thời gian mổ, thích hợp với điều kiện chăm sóc sức khỏe và trang thiết bị hiện có ở Việt Nam. Thân nhân người bệnh cần được trao đổi, giải thích sớm và rõ ràng chỉ định mổ và tiên lượng bệnh nặng.

Đề nghị các tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật: 1- Tuổi giữa 18 và 60; 2- Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não lớn trên lều hay nhồi máu tiểu não lớn, có diễn biến tri giác xấu dần (GCS < 14) hoặc tụt não hay tăng áp lực trong sọ nặng; 3- Hình ảnh học (CLVT=CT hay CHT=MRI): – Nhồi máu rõ của ≥ 2/3 của lĩnh vực động mạch não giữa hay nhồi máu tiểu não với dấu hiệu tăng ALTS, tràn dịch não thất hay chèn ép thân não; 4- Thời điểm mổ: trong vòng 48 giờ từ lúc khởi phát triệu chứng.

Phương thức phẫu thuật: Mở sọ giải áp ngoài với nắp sọ có đường kính ít nhất 12 cm (xương sọ trán, đỉnh, thái dương và phần trai chẩm, lấy phần sọ thái dương đến sát sàn sọ giữa). Vá màng cứng với cân cơ tự thân nếu diễn tiến bệnh không quá cấp bách; để hở màng cứng, khâu da nhanh nếu diễn tiến nặng trước khi mổ. Cầm máu kỹ, không kéo dài thời gian mổ.Với nhồi máu tiểu não: mở sọ dưới chẩm giải áp, mở rộng lỗ chẩm, cắt cung sau đốt sống cổ C1, hút mô hoại tử. Dẫn lưu não thất nếu có tràn dịch não thất. Vá kín màng cứng bằng cân cơ hay vật liệu nhân tạo. Theo dõi sát các biến chứng sau mổ, tránh HA tăng cao, chụp CT não kiểm tra thường xuyên.

Bàn luận: Phẫu thuật mở sọ giải áp cần được lượng giá từng trường hợp bởi đội ngũ bác sĩ phẫu thuật thần kinh, bác sĩ thần kinh và bác sĩ hồi sức tích cực. Kích thước lỗ mở sọ rất quan trọng, không những chỉ ngừa biến chứng mà còn để mở sọ có hiệu quả, là tạo đủ chỗ cho não thoát ra bên ngoài hộp sọ.

Kết luận: Mở sọ giải áp cần được thực hiện sớm, thời gian mổ rút ngắn ở các người bệnh được chọn lựa kỹ. Các khóa đào tạo Y khoa liên tục rất cần thiết và về lâu dài y học chứng cứ giúp cải thiện nhiều cho việc điều trị.

I.ĐẶT VẤN ĐỀ

Một số nghiên cứu trong nước những năm gần đây cho thấy nhồi máu não (NMN) chiếm tỷ lệ cao hơn xuất huyết não (XHN) nhưng bệnh cảnh lâm sàng thầm lặng hơn so với chảy máu não và tỷ lệ người bệnh nhập viện trước 3 giờ sau khi bị bệnh vẫn còn rất thấp ^{( 12-),(12-)} nên số người bệnh nhồi máu não được hưởng những lợi ích của các tiến bộ mới về điều trị bệnh lý nầy chưa nhiều. Một nghiên cứu hồi cứu năm 2008 ^(12-) trong thời gian 1 tháng ở 78 bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên trong 64 tỉnh, thành trên cả nước cho thấy: thời gian nhập viện trung bình kể từ khi khởi phát đột quỵ là 42 giờ; 84,6% bệnh viện tuyến tỉnh có máy cắt lớp vi tính (CLVT,CT) hoặc cộng hưởng từ (CHT,MRI); chỉ 50% bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh có khoa Thần kinh hoặc có bác sĩ chuyên khoa Thần kinh. Trong số 4120 người bệnh nằm viện vì đột quỵ, chỉ có 3424 người bệnh ( 82,9%) được khẳng định chẩn đoán bằng phim CLVT hoặc CHT. Tỷ lệ tử vong do đột quỵ là 4,6% . Phần lớn người bệnh đột quỵ được đưa đến bệnh viện muộn với tình trạng nặng do vậy việc điều trị gặp nhiều khó khăn và khi điều trị nội khoa thất bại thì người bệnh cũng không có chỉ định can thiệp phẫu thuật. Chính vì thế, một số tác giả trong nước ^(11-) nhận thấy cần phải hình thành và phát triển tổ chức chăm sóc đột quỵ (Đơn vị đột quỵ: ĐVĐQ) ngay từ lúc sơ cứu và vận chuyển người bệnh. Tại Việt Nam, gần đây hiện mới có 14 ĐVĐQ tập trung tại các thành phố lớn, điển hình tại TP. Hồ Chí Minh và Hà Nội ^(11-). Để tạo được một hệ thống mạng lưới rộng khắp như vậy cần nhiều thời gian.

Một số báo cáo hồi cứu và tiến cứu trên thế giới trong thập niên đầu của thế kỷ XXI ^{(1-),(6-),(9- (10-,(15-),(20-)} cho thấy sự phối hợp tốt giữa các bác sĩ Thần kinh-Phẫu thuật Thần kinh- Hồi sức tích cực đã giúp chỉ định mổ mở sọ giải áp sớm trong một số trường hợp nhồi máu não lớn có phù não nhiều gây hiệu ứng choán chỗ đem lại kết quả khích lệ. Tuy vẫn chưa có sự đồng thuận chung về các tiêu chuẩn chỉ định mổ, độ tuổi có thể can thiệp phẫu thuật , bên bán cầu não nào có thể giải áp nhưng phương hướng này cũng là một cách điều trị có triển vọng ^{(7-),(9-),(10-),(13-),(15-)(19-),(20-)}. Qua nghiên cứu việc thực hiện và kết quả của các nghiên cứu trên chúng tôi xin đề nghị một số biện pháp có thể thực hiện được ở nước ta với sự kết hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa có liên quan.

 

II. ĐỀ NGHỊ CÁC TIÊU CHUẨN CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT MỞ NỬA SỌ GIẢI ÁP TRONG NHỒI MÁU NÃO CẤP TÍNH LỚN ^{(1-),( 6-), ( 10-),(15-),( 19-),(20-)}

1- Tuổi : 18 – 60 tuổi;

2- Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não lớn trên lều hay nhổi máu tiểu não lớn có diễn biến tri giác xấu dần ( GCS < 14 ) hoặc tăng áp lực trong sọ nặng hay tụt não;

3- Hình ảnh học (CLVT hay CHT): Nhồi máu rõ của ≥ 2/3 của lĩnh vực động mạch não giữa hay nhồi máu tiểu não với dấu hiệu tăng áp lực trong sọ (ALTS), tràn dịch não thất hay chèn ép thân não.

4- Thời điểm mổ: trong vòng 48 giờ từ lúc khởi phát triệu chứng.

III. PHƯƠNG THỨC PHẪU THUẬT

Vì tình trạng của phần lớn người bệnh không cho phép kéo dài thời gian mổ, nên chọn phương thức mở sọ giải áp ngoài, lấy nắp sọ rộng mà không cắt hay hút não. Có thể tóm tắt quy trình phẫu thuật như sau:

• Để mở nửa sọ, thường dùng đường mở da hình dấu hỏi lớn, có thể dùng đường mở da hình chữ T để bảo vệ động mạch chẩm (hình 4). Khoan sọ nhiều lỗ sau đó dùng cưa dây “ Gigli” hoặc dùng “ craniotome” để lấy nắp sọ. Nắp sọ gồm các phần của xương trán, đính và trai thái dương và phải gậm thêm xương thái dương để xuống đến sàn sọ giữa, đường kính nắp sọ ít nhất 12 cm (hình 5). Treo màng cứng quanh lỗ mở sọ để tránh biến chứng tụ máu ngoài màng cứng sau mổ. Kích thước lỗ mở sọ phải lớn để ngừa biến chứng nhồi máu và chảy máu do não và tĩnh mạch não ở bờ xương bị rách, đồng thời để đủ chỗ cho não thoát ra ngoài sọ ^{(1-),(6-), (10-),(15-),(19-),(20-)}.
• Mở màng cứng hình sao (hình 6) giúp não phình ra ngoài hộp sọ được. Nếu diễn biến bệnh không quá cấp bách thì vá màng cứng bằng cân cơ tự thân hoặc fascia lata hoặc màng cứng nhân tạo. Nếu tình trạng người bệnh nặng không thể kéo dài cuộc mổ thì che não bằng 1 mảnh spongel lớn, sau đó khâu cân cơ và da ^{(7-),(15-),(20-)} . Nắp sọ có thể được lưu trữ ở – 80⁰ C (ngân hàng mô) hoặc giữ ở dưới da bụng và thường được đặt lại vào người bệnh sau 6 tuần lễ đến 3 tháng khi tình trạng người bệnh ổn định. Lần mổ này sẽ vá kín màng cứng nếu lần mổ trước phải để hở màng cứng ^{(6-),(7-)), (10-), (19-,(20-)}.

A- Mở vạt da rộng, phía sau đến sát inion, rồi vòng ra phía trước đến sát tai để giữ được nguồn cấp máu nuôi vạt da.

B- Đường mở da hình chữ “T” để bảo vệ động mạch chẩm ^(6-)

• Trong trường hợp nhồi máu tiểu não lớn, mở sọ dưới chẩm giải áp, mở rộng lỗ chẩm, cắt cung sau đốt sống cổ C1, hút mô hoại tử. Luôn luôn phải vá kín màng cứng. Dẫn lưu não thất ngoài nếu có tràn dịch não thất ^(10-).
• Sau đây là sơ đồ của vài phương thức mở nửa sọ giải áp và mở sọ dưới chẩm giải áp:

Người bệnh phải được theo dõi kỹ sau mổ bởi các nhân viên y tế (bác sĩ, điều dưỡng) có kinh nghiệm về thần kinh để có thể phát hiện kịp thời các biến chứng. Ngoài biến chứng nhiễm khuẩn, máu tụ ngoài màng cứng, cần hết sức chú ý đến biến chứng do nắp sọ quá nhỏ gây ra chảy máu vì não và tĩnh mạch bị rách bởi bờ xương. ^{(10-),(13-),(18-),(19-),(20-)}

Chúng tôi xin trình bày 1 trường hợp mở nửa sọ giải áp vì hội chứng động mạch não giữa ác tính có kết quả tốt (“An Atlas of Investigation and Treatment ISCHEMIC STROKE”, IE Silverman,MM Rymer, 2009, Clinical Publishing, OXFORD)( Hình 11- 19).^(9-)

Người bệnh nam 56 tuổi vào viện vì “Viêm phổi”. Hai ngày sau ông ta bị hội chứng đột quỵ bán cầu

não bên phải với nói khó, liệt nửa người bên trái và không nhận định được nửa người.

– Ngày 3: người bệnh được chuyển đến trung tâm đột quỵ khu vực. CT lúc vào viện cho thấy dấu hiệu sớm của 1 đột quỵ lớn động mạch não giữa (hình 11). Người bệnh biết, đáp ứng tốt, bán manh nửa thị trường bên trái, liệt rõ nửa người trái. Điểm NIHSS = 16 (NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale, tổng số điểm : 0 – 42, điểm 0 là tốt nhất ) ^(21-). Người bênh được gửi khám về phẫu thuật Thần kinh để xem xét việc mở nửa sọ giải áp.^(9-),(21-)

– Ngày 6: Tình trạng tri giác xấu hơn, CT chụp lại cho thấy nhồi máu rõ theo lĩnh vực động mạch não giữa bên phải với tụt não dưới liềm (hình 12,13). Vợ người bệnh đồng ý phương thức mở nửa sọ giải áp.^(9-)

Hình 14: Nắp sọ rộng được lấy ra; hình 15: Bề mặt não cho thấy dấu hiệu tăng áp lực trong sọ với các tĩnh mạch ở vỏ não cương tụ; hình 16: Vá màng cứng bằng cân cơ và “fascia latae”.^(9-)

– Ngày 7: Hậu phẫu ngày 1: CT cho thấy còn phù não nặng, đẩy não ra khỏi bờ sọ cũ, đường giữa bớt di lệch (hình 17).^(9-)

– Ngày 15: Người bệnh được chuyển đến Trung tâm Vật lý trị liệu.

– Ngày 60: Người bệnh hồi phục nhiều: Đi bộ được 80 – 100 feet (# 24 – 30 m), chống gậy bằng tay phải. Trên phim X-quang có bán trật vai trái. ^(9-)

– Ngày 84: Vá sọ 3 tháng sau mổ (hình 18). Hình CHT(MRI) kiểm tra sau khi vá sọ cho thấy có những vùng nhỏ có vẻ còn mô não lành trong vùng rộng lớn bị đột quỵ nhồi máu động mạch não giữa bên phải (hình 19).^(9-)

BÀN LUẬN

 

Phần lớn các thử nghiệm lâm sàng mở sọ giải áp được thực hiện trên thế giới trong thời gian gần đây đều giới hạn ở các người bệnh ≤ 60 tuổi, quyết định can thiệp trong vòng 12 – 48 giờ đầu, rất sớm sau khi điều trị nội khoa cấp tính (vd. IV t-PA hay phương pháp nội mạch ) không có hiệu quả, trước khi bệnh diễn tiến xấu đến tụt hồi móc của thùy thái dương ^{( 9-),(10-),(15-),(20-)}. Trong thực hành, mở nửa sọ giải áp thường được khuyến cáo thực hiện để điều trị đột quỵ của bán cầu não không ưu thế, nhưng cũng có thể xem xét ở một số người bệnh bị đột quỵ ở bán cầu não bên trái được chọn lựa cẩn thận ^{(9-), (10-),(15-),(19-),(20-)}.

Mở sọ giải áp cũng đã được thực hiện từ lâu ở nước ta trong các trường hợp chấn thương sọ não gây phù não nặng mà các phương thức điều trị khác không có kết quả, hoặc mở sọ rộng kết hợp với giải quyết thương tổn (lấy máu tụ trong sọ.v.v), đột quỵ xuất huyết não gây tăng áp lực trong sọ.v.v.^(21-).

Tuy nhiên hệ thống chăm sóc y tế của nước ta còn nhiều hạn chế như:^{(11-),(12-),(21-)}

– Trình độ hiểu biết của nhân dân và nhân viên y tế về đột quỵ máu não chưa đầy đủ, do vậy nhiều trường hợp được đưa đến bệnh viện muộn khi thương tổn não đã diễn biến phức tạp, quá thời gian có thể áp dụng các phương thức nội khoa về tiêu huyết khối ^{(11-),(12-),(21-)}.

– Hệ thống cấp cứu và vận chuyển người bệnh còn khiếm khuyết một phần vì hệ thống giao thông đô thị dễ bị tắc nghẽn, nhất là vào những giờ cao điểm, làm thời gian vàng để xử trí đột quỵ cũng bị ảnh hưởng.

– Do các yếu tố trên nhiều khi can thiệp mở sọ giải áp muộn khi diễn biến về thần kinh đã nặng cho nên kết quả giải áp không được như ý muốn.

– Trừ một số bệnh viện chuyên khoa sâu ở thủ đô Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh có nhiều phương tiện hình ảnh học có thể giúp chẩn đoán sớm các trường hợp đột quỵ phức tạp, các bệnh viện khác và bệnh viện tỉnh chỉ có CT hoặc MRI ^(12-), vì vậy rất cần sự kết hợp chặt chẽ giữa bác sĩ phẫu thuật thần kinh, bác sĩ thần kinh và bác sĩ hồi sức để chọn lựa và quyết định sớm các trường hợp nhồi máu não cần can thiệp phẫu thuật vì nếu mổ muộn khi đã có dấu hiệu tụt não thì kết quả thường rất xấu ^{(1-),(15-),(20-)}. CT não ban đầu có thể chưa phát hiện bất thường hoặc chưa cho chẩn đoán chính xác mà trong theo dõi cần khám và hội chẩn lâm sàng kỹ cũng như cần những CT hay MRI tiếp theo sau đó.

– Một số trường hợp mở sọ không đủ rộng để giải áp dễ bị các biến chứng ^{(6-),(7-),(10-)),(13-),(15-),(20-)} vì vùng nhồi máu não càng lớn thì nguy cơ bị tăng áp lực trong sọ và phù não càng nhiều ^{( 10-), (13-),(19-)}.

– Trong đột quỵ nhồi máu não tiến trình thiếu máu não và chèn ép não khu trú hơn trong khi ở chấn thương sọ não nặng các thương tổn lan tỏa hơn, vì vậy về mặt lý thuyết, mở sọ giải áp trong nhồi máu não có thể cho kết quả tốt hơn ^{(3-),( 9-),(13-),(20-)}.

– Trong thời gian chưa được mổ đặt lại nắp sọ chỗ khuyết sọ có thể bị lõm sâu gây ra “Hội chứng mở nắp sọ” (syndrome of the trephined): nhức đầu dữ dội, động kinh, chóng mặt, mệt mỏi, trí nhớ kém, kích động. Các triệu chứng này biến mất sau khi mổ đặt lại nắp sọ ^(1-),(20-). Vì vậy, cần mổ đặt lại nắp sọ sớm khi tình trạng người bệnh ổn định. Gần đây (năm 2003) một số tác giả cải tiến bằng phương pháp “Mở cửa sổ sọ” (“Window-like” craniotomy) mở và đặt nắp sọ kiểu cửa sổ, giữ nắp sọ ở bản lề, nắp sọ mở ra dần dần tùy theo áp lực trong sọ, giúp cho người bệnh quen dần ^{(1-),(15-),(20-)}. Phương pháp này tránh được mổ lần thứ hai để vá sọ nhưng cần cải thiện thêm, cần có số ca nhiều hơn để thấy rõ lợi ích. Với các trường hợp cần rút ngắn thời gian mổ vẫn phải áp dụng phương pháp mở sọ cổ điển.

KẾT LUẬN

Tóm lại, phẫu thuật mở sọ giải áp cần được lượng giá từng trường hợp một bởi đội ngũ bác sĩ phẫu thuật thần kinh, bác sĩ thần kinh và bác sĩ hồi sức tích cực. Kích thước lỗ mở sọ rất quan trọng, không những chỉ ngừa biến chứng mà còn để mở sọ có hiệu quả là tạo đủ chỗ cho não thoát ra bên ngoài hộp sọ.

            Mở sọ giải áp cần được thực hiện sớm, thời gian mổ rút ngắn ở các người bệnh được chọn lựa kỹ. Trong hoàn cảnh chưa được trang bị đầy đủ mọi phương tiện về chẩn đoán và điều trị như ở nước ngoài thì sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ phẫu thuật thần kinh, bác sĩ thần kinh và bác sĩ hồi sức cùng đội ngũ nhân viên y tế có kinh nghiệm về thần kinh trước, trong và sau mổ rất cần thiết để giúp đạt kết quả tốt hơn hiện nay. Vấn đề đặt ra là rất cần tổ chức những khóa đào tạo Y khoa liên tục về đột quỵ mạch máu não cho đội ngũ nhân viên y tế để cập nhật kiến thức và chuyên môn về chăm sóc và điều trị đột quỵ não. Về lâu dài việc thực hiện y học chứng cứ giúp cải tiến việc xử trí và cải thiện

kết quả cho người bệnh.

 

 

Decompressive surgery in acute ischemic stroke suitable to Vietnamese healthcare conditions                                                                                      

SUMMARY                                                                  

Background and Objective: In two types of stroke, ischemia is more common than hemorrhage. In acute large ischemic stroke with massive cerebral oedema, the authors suggest the close cooperation between neurology-neurosurgery- intensive care doctors for early diagnosis, early large decompressive craniectomy in a short operative time with simple techniques and operative instrumentations suitable to Vietnamese healthcare conditions. The patient’s family must be explained clearly the operative indications and the prognosis of these severe diseases.

The criteria of operative indications: 1)- Age 18-60; 2)- Clinical features of a large supratentorial infarction or a large cerebellar infarction with progressive deterioration of consciousness (GCS< 14), herniation signs or raised intracranial pressure; 3)- Imaging (CT or MRI): infarct size ≥ 2/3 of the MCA territory or cerebellar infarct with mass effect, hydrocephalus or brainstem compression signs; 4)- Timing: surgery is performed within 48 hours of symptom onset.

Technical Aspects: External decompression (osteoplastic craniectomy should include parts of frontal, parietal, temporal squamae to the base of the skull, the diameter of the craniectomy must be at least 12 cm). Open the dura and perform the dural enlargement with an autologous or artificial dural patch if the compressive evolution is progressive, leave the dura open if the evolution of mass effect is rapid and severe. In the case of an cerebellar infarction: suboccipital craniectomy, resection of the atlantic arch. Open the dura, resection of necrotic tissue by

suction. Finally, duraplasty with the use of galea strip or artificial dura. Give more attention to the postoperative complications, blood pressure and the controlled CT-scan.

Discussion: The decompressive craniectomy should be evaluated on a case-by-case basis and by a team comprised of neurosurgeons, neurologists and intensive care specialists. The size of craniectomy is critical, not only to prevent complications but also for craniectomy to be effective, that is, to create enough additional space outside the skull.

Conclusion: Decompressive craniectomy should be performed soon in a short operative time in selected patients. The Stroke CME (Continuing Medical Education) courses for Medical staff are necessary and continued evidence-based practice will further refine management and improve outcomes for these patients.

Acknowlegements The authors gratefully acknowledge the support of all reference papers to highlight this topic.

* TS,BS phẫu thuật Thần kinh, trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch, TP. HCM- Neurosurgeon, University of Medicine Phạm Ngọc Thạch, HCM city; e-mail:lediennhi@ yahoo.com. ** BS phẫu thuật Thần kinh, Khoa Ngoại Thần kinh, bệnh viện Nhân Dân 115,TP.HCM –Neurosurgeon, Department of Neurosurgery, 115 People’s hospital, HCM city.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1-         Bar Michal, Reguli Stefan and Lipina Radim (2012), Ch.5: ” Decompressive Craniectomy for Refractory Intracranial Hypertension” pp.66-86 in “Explicative Cases of Controversial Issues in Neurosurgery”, Edited by Francesco Signorelli, Published by InTech, Janeza Trdine 9, 51000 Rijeka, Croatia.

2-         Bose Bikash (2002), Emergency Decompressive Craniectomy for Traumatic Malignant Intracranial Hypertension, Neurosurgery Quarterly,12(2): 171-181, 2002, Lippincott Williams & Wilkins, Inc.          Philadelphia.

3-         Badjatia Neeraj, Thanh N. Nguyen, Koroshetz Walter J. (2004), Ch.18:” Neurointensive Care of the Acute Ischemic Stroke Patient”, pp.335-352, in “Critical Care Neurology and Neurosurgery”, Suarez J.I, Humana Press, 2004..

4-         Chen Clark, Smith Edward R., Ogilvy Christopher S., Carter Bob S. (2006), Ch.3:”Decompressive Craniectomy: Physiologic Rationale, Clinical Indications and surgical considerations”, pp.70-80 in “Schmidek & Sweet Operative Neurosurgical Techniques”, Schmidek Henry H., Roberts David W (2006), Saunders Elsevier.

5-         Eastwood James D. (2003), Ch.7:” Stroke”, pp. 246-284 in” CT and MR Imaging of the Whole Body”, John R. Haaga, Charles F. Lanzieri, Robert C. Gilkeson, Vol.I, Fourth edition, Mosby, 2003.

6-         Greenberg Mark S. (2010), Handbook of Neurosurgery:- 7.4.10: Decompressive Craniectomy, pp. 165-167; – 27.2.4: Exploratory burr holes, pp. 864-865; – 29.2.4.1: Malignant middle cerebral artery territory infarction, pp.1022; Seventh edition (2010), Greenberg Graphics Inc., Tampa, Florida, Thieme Medical Publishers.

7-         Gṻresir Erdem, Vatter Hartmut, Schuss Patrick,Oszvald Agi, Raabe Andreas, Seifert Volker, Beck Jṻrgen (2011),” Rapid Closure technique in decompressive craniectomy”, J. Neurosurg 114: 954-960, 2011.

8-         HickmanJanice L.(2004), Ch.33:” Nursing Care in the Neurosciences”, pp.571-580, in “ Critical Care Neurology and Neurosurgery”, Suarez J.I., Human Press (2004).

9-         I.E. Silverman, MM Rymer (2009), “ An Atlas of Investigation and Treatment ISCHEMIC STROKE”, Clinical Publishing OXFORD.

10-     Jṻttler Eric, Hacke Werner (2011), Ch.78:”Cerebral Infarction Surgical Treatment”,pp. 1426-1437 in       “ Stroke : Pathology, Diagnosis and Management “, Mohr J.P., Wolf Philip A., Grotta James C., Moskowitz Michael A., Mayberg Marc R., Von Kummer Rṻdiger, 5^th edition, Elsevier Saunders.

11-     Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên, Phan Công Tân, Nguyễn Văn Tuấn (2011), “ Những tiến bộ mới trong điều trị tai biến mạch máu não và đơn vị đột quỵ”, trang 9-11, Thời sự Y học tháng 10/ 2011 – Số 65.

12-     Lê Văn Thính, Trần Viết Lực, Nguyễn Thị Xuyên, Michael Brainin, Lê Hoàng Anh (2010), “Tình hình và thực trạng chăm sóc đột quỵ trong các bệnh viện đa khoa từ tuyến tỉnh trở lên ở Việt Nam”, Thần kinh học,

13-     Mitha Alim P., Sanchez Carlos E., and Ogilvy Christopher S. (2007), Ch.6:” Surgical Management of Acute Stroke Patients”,pp. 123-136, in “ Acute Ischemic Stroke, An Evidence- based Approach “ Edited by David M.Greer, Published by John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, New Yersey.

14-     Murphy Sinéad M., Counihan Timothy J. ( 2010), Ch. 124:” Cerebrovascular Disease”, pp. 1123-1135, in “ Andreoli and Carpenter ‘s Cecil Essentials of Medicine, 8^th edition (2010), Saunders Elsevier.

15-     Musabelliu Erion, Kato Yoko, Imizu Shuei, Oda Junpei, Sano Hirotoshi (2011), Ch.9:”Surgical Treatment of Patients with Ischemic Stroke Decompressive Craniectomy”, pp. 165-186, in “ Acute Ischemic ”, Edited by Julio César Garcia Rodriguez, Published by InTech, Janeza Trdine 9, 51000 Rijeka, Croatia.

16-     Osborn Anne G., Hedlund Gary L., Blaser Susan I., Illner Anna, Salzman Karen L., Harnsberger H.Ric,

Bronwyn E. ( 2004), “ Diagnostic Imaging BRAIN”, First edition, second Printing, 2004, AMIRSYS.

17-     Smith Eric Edward, Buonano Ferdinand, Singhal Aneesh Bhim, Kistler Philip J. (2009), Ch.64:                 ” Cerebrovascular Disease “, pp. 779-796, in “ Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology”, Editors:

Jeffrey B Halter, Josepth G. Ouslander, Mary E. Tinetti, Stephanie Studenski, Kevin P. High, Sanjay Asthana, Sixth edition, 2009, The McGraw-Hill Company, Inc.

18-     Tazbir Janice, Marthaler Maureen T., Moredich Cheryl, Keresztes Patricia (2005), “ Decompressive Hemicraniectomy with Duraplasty. A Treatment for Large-Volume Ischemic Stroke”, J. Neurosci Nurs. 2005, 37(4): 194-199, Association of Neuroscience Nurses.

19-     Unterberg Andreas and Juettler Eric ( 2007), “The role of surgery in Ischemic stroke: decompressive surgery” in “ Current Opinion in Critical Care, 2007, 13: 175-179, Lippincott Williams & Wilkins.

20-     Valença Marcelo M., Martins Carolina, Carlos da Silva Joacil, Mendonça Caio Max Félix, Ambrosi Patricia B., Andrade- Valença Luciana P.A.(2012), Ch13 : « An Innovative Technique of Decompressive Craniectomy for Acute Ischemic Stroke”, pp. 227-246, in “Advances in the Treatment of Ischemic Stroke”, Edited by Maurizio Balestrino, Published by InTech, Janeza Trdine 9, 51000 Rijeka, Croatia.

21-     Vũ Anh Nhị (2012), “Chẩn đoán và điều trị tai biến mạch máu não”,Lưu hành nội bộ, TP.Hồ Chí Minh.