Hệ thống đơn vị chống đau: hiệu quả hoạt động và tầm nhìn

Bảng 1. Thành phần nhân sự

Nhận xét và bàn luận: Mỗi ĐVCĐ có 2-3 bác sĩ và 1-2 điều dưỡng viên; Chuyên ngành của các bác sĩ cơ bản là Thần kinh; nội Cơ- Xương- khớp và phục hồi chức năng; 100% bác sĩ chưa được đào tạo quản lý đau cơ bản. Với lực lượng chuyên môn này các ĐVCĐ đã hoạt động rất hiệu quả. Tuy nhiên chúng tối cũng thấy mỗi ĐVCĐ nên có các bác sĩ của ít nhất 3 chuyên ngành là Thần kinh, Cơ- Xương- Khớp và Điều trị vật lý mới đảm bảo được yêu cầu lâm sàng, một điều quan trọng nữa là các bác sĩ và điều dưỡng viên tại đây cần được đào tạo cơ bản về chống đau.
3.2. Kết quả hoạt động
– Tính chung hoạt động của 6 trong 10 tháng như sau:
Khám và điều trị: 29.823 lượt BN.
Tiêm ngoài màng cứng, tiêm cột sống và Phong bế dây TK: 14.300 lượt BN.
Tiêm bao gân và điểm bám: 1.579 lượt BN. Điều trị vật lý: 6.928 lượt BN.
– Yêu cầu thực tế lâm sàng và năng lực đáp ứng của 6 ĐV Chống đau.

Bảng 2. Năng lực hoạt động chống đau của 6 ĐV Chống đau so với nhu cầu thực tế

Nhận xét và bàn luận: Số lượt khám chữa trung bình 1 mỗi ngày ở 1 ĐVCĐ là tương đối cao: (40.324/10/6/28= 24,00 BN). Tỷ lệ đáp ứng nhu cầu khám chữa đau chung ở 6 ĐVCĐ khá tốt: 81,35%, trong đó khám phát hiện và chẩn đoán bệnh đáp ứng được 81,87%, thực hiện thủ thuật đáp ứng 80,07% và ứng dụng các liệu pháp điều trị vật lý và phục hồi chức năng đáp ứng 81,66%. Tuy nhiên những bệnh gây đau đớn hiếm gặp thường không được phát hiện đầy đủ do các bác sĩ chưa được trang bị kiến thức chuyên ngành cần thiết về Thần kinh hoặc Nội Cơ – Xương – Khớp; nhiều thủ thuật lâm sàng còn lạ lẫm với các nhân viên trong ĐVCĐ, hoặc các tình huống phức tạp chưa có nguyên tắc xử lý thống nhất.
3.3. Tọa đàm trao đổi về kinh nghiệm điều trị
– Hình thức tổ chức: Trong năm Hội Chống đau Hà Nội đã phối hợp với các cơ sở bệnh viện tổ chức được 2 buổi sinh hoạt khoa học (Hội nghị chuyên đề tháng 3 tại BV Quân y 103 và tháng 10/2019 tại BV Đa khoa/BV Trường Đại học Y Thái Nguyên). Tại đây các bác sĩ thuộc 14 ĐCVĐ và các bác sĩ chuyên ngành khác làm việc thực tế điều trị đau hàng ngày từ các tỉnh đã thảo luận về nâng cao chất lượng hoạt động điều trị đau tại các cơ sở.
– Hội nghị xác định được 2 nhóm nguyên nhân chính cản trở hoạt động khám chữa đau là các nguyên nhân chủ quan và nguyên nhân khách quan.
Về nguyên nhân khách quan: Bệnh nhân trì hoãn đi khám khiến bệnh nặng và mạn tính làm khó chữa; Không có cận lâm sàng chẩn đoán đau, không có minh chứng xác định chẩn đoán; bản thân chứng bệnh đau còn chưa được quan tâm đúng mức; Thiếu hành lang pháp lý để có động lực và điều kiện làm việc thuận lợi.
Về chủ quan: Cán bộ y tế không được đào tạo về đau, thiếu kỹ năng quản lý đau cơ bản nên làm việc lúng túng; Khám đau phức tạp cần nhiều kỹ năng lâm sàng, không biết khám không chẩn đoán được; Đau chồng lấn nhiều mô trên 1 vùng cơ thể – làm khó chẩn đoán phân biệt; Nhiều loại đau, nhiều liệu pháp điều trị – khó chọn liệu pháp phù hợp do thiếu kỹ năng; Quá nhiều khuyến cáo: gây hoang mang, lệ thuộc vào khuyến cáo, vận dụng thụ động giáo điều; Bệnh nhân đã được khám và điều trị nhiều nơi, chuyên gia – làm bác sĩ trẻ thiếu tự tin khi điều trị tiếp.
3.4. Giải pháp cho các vấn đề trên là:
Tích cực đào tạo và tự đào tạo về đau; Tiếp cận bệnh nhân đau phải đảm bảo:
– Chắc chắn (nắm chắc giải phẫu vùng, nắm vững kỹ năng khám lâm sàng thần kinh, Cơ- Xương-Khớp, nắm vững lâm sàng các loại đau).
– Tỉ mỉ (Khai thác bệnh sử tỉ mỉ, thao tác khám tỉ mỉ, chính xác); Khoa học (Phân tích tìm cấu trúc gây đau từ ngoài vào trong, xác định chính xác cấu trúc đang bị đau).
– Sáng tạo (Phải có “bản lĩnh lâm sàng” trong chẩn đoán và điều trị đau, Sử dụng thuốc và khuyến cáo một cách sáng tạo, không dập khuôn máy móc, giáo điều và không phụ thuộc vào khuyến cáo).
– Có kỹ năng thực hiện các thủ thuật lâm sàng (phong bế thần kinh, tiêm gân-cơ-khớp…). Cần có bản lĩnh lâm sàng để chẩn đoán và vận dụng một cách sáng tạo các liệu pháp điều trị đau. Tự tin, quyết đoán trong hành động, tạo được sự khác biệt.
3.5. Các ca khó được điều trị thành công và các bài học
1) BN Nguyễn Hữu S. 35 tuổi; Chẩn đoán: Đau do zona tuần thứ 4
– Ngày 25/1/2020 (mồng 1 tết Canh Tý) bệnh khởi phát bệnh với 12-15 cơn/ ngày, VAS 9-10
– Thuốc đã sử dụng: 4v tegretol, 4v amitriptylin, 2v lyrica, 3v neurontin) nhưng không đỡ. Sau gần 1 tháng (21/2/2020) tới cơ sở của chúng tôi điều trị. Chúng tôi duy trì thuốc uống và chỉ định phong bế dây thần kinh trên hố, ngay sau ngày đầu điều trị bệnh giảm 50%, sau 21 ngày điều trị bệnh nhân hết đau. Khi được về bệnh nhân tự bỏ thuốc uống tuy nhiên không có cơn đau lại. Bệnh khỏi tới nay.
Bài học rút ra: Tự tin, quyết đoán, kỹ năng thực hiện thủ thuật Phong bế thần kinh có vai trò quyết định.
2) Bệnh nhân Trần Thị L. 81 tuổi; Chẩn đoán: Đau do herpes virius tuần thứ 4. Từ ngày 13/7/2021 đến 23/7 đau dữ dội, VAS 8-10; bệnh nhân tới cơ sở của chúng tôi và được điều trị kháng virus, corticoid uống, vitamin B, chống gốc tự do, 300 gabapentin, 1500 lyrica, bệnh không giảm. Ngày 30/7 bệnh nhân được phong bế rễ D7-D8 trái, ngay sau đó đau giảm 80%, vì giãn cách covid-19 bệnh nhân không tới tiêm lại; ngày 13/8 đau vẫn giảm 80%; tình trạng sau đó từ 25/8 tới nay bệnh nhân hết đau hoàn toàn. Bệnh nhân được điều trị hết đau với 1 lần phong bế duy nhất.
Bài học rút ra: Thủ thuật phong bế thần kinh cần được chỉ định sớm, có thể điều trị khỏi đau do zona với chỉ 1 lần phong bế duy nhất.
3) Nguyễn Thị Ph. 66 t; chẩn đoán đau sau herpet; Bị bệnh 1 năm; đau liên tục, VAS 7-9. Bệnh nhân đã được điều trị tại 4 bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương và đã có các chẩn đoán: bệnh mạch vành, zona TK; các thuốc chuyên ngành cũng đã được chỉ định, đặc biệt bệnh nhân đã được chuyên gia nước ngoài khám điều trị và đã được điều trị áp đông, sau áp giảm 30% được 1 tuần sau đau lại như cũ. Tháng 6/2021 tới chúng tôi điều trị nhưng bị gián đoạn do dịch Covid-19, cuối tháng 10/2021 được điều trị tiếp, tháng 11/2021 bệnh giảm 80%, sau đó bệnh nhân đã hết đau tới nay .
Bài học: Phong bế thần kinh vẫn có thể thành công khi thủ thuật hiện đại khác (áp đông) thất bại.
4) Đỗ Đình L. 54t; Chẩn đoán: HC TLH phải tháng thứ 3 do TVĐĐ L5S1, tình trạng lâm sàng nặng nề VAS 8-9, bất động, không di chuyển được, điều trị lâu không giảm, nhiều BS cho chỉ định mổ. Bệnh nhân được điều trị tiêm NMC sau 5 ngày đỡ 50%, sau 15 ngày đỡ 80%. Sau đó bệnh nhân được chỉ định tiêm collagen. 3 tuần bệnh nhân hết đau hoàn toàn. Hình ảnh MRI sau 1 năm theo dõi: khối thoát vị nhỏ đi rpx rệt không còn chèn ép rễ thần kinh.
Bài học: Tiêm NMC CSTL có thể thành công ở các trường hợp lâm sàng rất nặng nề; khối thoát vị có thể giảm rõ rệt thể tích sau liệu pháp tiêm NMC.
4. Kết luận:
– Kết quả điều trị đau phụ thuộc nhiều vào bệnh nhân. Việc trì hoãn đi khám chữa bệnh kịp thời gây khó khăn cho công tác điều trị, thiếu hành lang pháp lý khiến hoạt động điều trị đau không có động lực.
– Để đạt kết quả điều trị đau chất lượng bác sĩ cần tiếp cận công việc một cách chắc chắn, tỉ mỉ, sáng tạo và bác sĩ cần được trang bị kỹ năng thực hiện các thủ thuật lâm sàng.
– Qua 5 bệnh nhân khó được điều trị thành công nhờ thủ thuật lâm sàng cho thấy kỹ năng phong bế thần kinh và tiêm cơ-khớp-dây chằng là chìa khóa cho điều trị đau thành công.

SUMMARY
Introduction; The rate of people suffering from pain in Vietnam is very high (86.53% population), of which 63.43% are chronic pain and affect their professional activities 67.71%. People with severe and very severe pain 37.84%. In average age of 54.1 years of lìe, the patients suffered 1.86 years of pain. Pain management is very expensive (46.55% of people pay for pain treatment ≥ 150 USD in the last 6 months). The results of pain treatment are still limited; even 61.98% of the patients were satisfied with the treatment results, 19.5% were not satisfied. Hanoi Pain Society has established a own system of Pain Units and they have been working for 7 years.
Objectives: 1. Determine the cause of the limitation of pain treatment results; 2. Finding solutions to improve pain treatment results in clinical practice; 3. Introduce 5 severe and difficult patients who have been successfully treated and give lessons for each case.
Subjects and methods: Analysis of the results of examination and treatment of 6 Pain Units of the Hanoi Pain Society, discussion on treatment experience among pain units.
Results: identified causes hindering the results of pain treatment as follows: Objectively; Patient delay in going to the doctor; There is no paraclinical diagnosis of pain; Pain has not been given enough attention; Lack of legal framework for motivation and work conditions; Subjective: Health workers are not trained in pain- lack of basic pain management skills; Many types of pain, many therapies, too many recommendations: causing bewilderment, difficult to choose the right therapy; dogma use, dependence on recommendations. The solutions to the above problems are: Active pain training and self-training; Approaching pain patients definitely (knowing regional anatomy, mastering the skills of clinical neurology, musculoskeletal specialty …, clinical understanding of all types of pain); Meticulous (Exploiting detailed history, manipulating the patient’s diagnosis and treatment). meticulous, precise); Science (Analyzing to find the structure causing pain from the outside to the inside, accurately identifying the structure that is causing pain); Creativity (Must have “clinical bravery” in pain diagnosis and treatment, Creative use of medications and recommendations, mechanically). Skilled in performing clinical procedures (blockade) nerve, tendon-muscle-joint injection, etc.). Through 5 patients with difficult, severe pain, who are successfully treated by clinical procedures, the following lessons need to be clarified: Nerve blockade skills and musculoskeletal-ligament injection are the key to successful pain management; Clinical expertise is required to diagnose and creatively apply pain therapies. Confident and decisive in action.