Động kinh ở bệnh nhân người lớn theo phân loại cơn động kinh 2017 của Liên hội Quốc tế Chống Động kinh

Động kinh ở bệnh nhân người lớn theo phân loại cơn động kinh 2017 của Liên hội Quốc tế Chống Động kinh

Nguyễn Quốc Trung1, Nguyễn Huy Thắng2, Lê Văn Tuấn3
Bệnh viện Nhân Dân 115¹
Bộ môn Thần kinh, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch²
Bộ môn Thần kinh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh³

TÓM TẮT
Mở đầu: Động kinh là một bệnh phổ biến, gây gánh nặng nhiều cho xã hội. Để chẩn đoán đúng và điều trị hiệu quả bệnh động kinh cần phân loại đúng cơn động kinh. Do nhu cầu cần có bảng phân loại cơn động kinh mới phù hợp với những tiến bộ của khoa học và khắc phục những khuyết điểm của bảng phân loại cũ, tháng 3 năm 2017 Liên hội Quốc tế Chống Động kinh đã thông báo cho ra đời bảng phân loại cơn động kinh 2017.
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ các cơn động kinh ở bệnh nhân người lớn tại Bệnh viện Nhân Dân 115 theo bảng phân loại cơn động kinh 2017. So sánh tỷ lệ phân loại được cơn động kinh theo bảng phân loại cơn động kinh 2017 và bảng phân loại cơn động kinh 1981 của LHQTCĐK.
Đối tượng và phương pháp: Cắt ngang mô tả ở bệnh nhân người lớn tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 11/2017 đến tháng 5/2018.
Kết quả: Trên tổng số 93 bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận có 98 loại cơn động kinh. Tỷ lệ các cơn động kinh theo khởi phát: cơn cục bộ (59,2%), cơn toàn thể (21,4%), cơn không rõ khởi phát (19,4%). Ba loại cơn động kinh chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là: cơn cục bộ tiến triển thành co cứng co giật hai bên (22,4%), cơn toàn thể co cứng co giật (20,4%), cơn không rõ khởi phát co cứng co giật (19,4%). Khi áp dụng bảng phân loại cơn động kinh 2017 vào thực hành chúng tôi phân loại được 100% tổng số cơn động kinh. Bảng phân loại cơn động kinh 2017 có tỷ lệ phân loại được cơn động kinh cao hơn có ý nghĩa so với bảng phân loại cơn động kinh 1981 (P<0,001).
Kết luận: Bảng phân loại cơn động kinh 2017 của LHQTCĐK chứng minh bước quá độ vững vàng từ bảng phân loại cơn động kinh 1981 với tính nhất quán, cải tiến, và hiệu quả hơn khi áp dụng vào thực hành lâm sàng. Bảng phân loại cơn động kinh 2017 của LHQTCĐK nên được đưa vào thực hành lâm sàng thường quy.
Từ khoá: Động kinh, phân loại mới, tỷ lệ cơn động kinh.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Động kinh là một trong những bệnh gây gánh nặng cho xã hội nhiều nhất, ước tính ảnh hưởng khoảng 50 triệu người trên thế giới, 80% trong số này nằm ở các nước thu nhập thấp và trung bình, và hơn 50% bệnh nhân sống ở châu Á(1). Để chẩn đoán đúng và điều trị hiệu quả bệnh động kinh cần chẩn đoán và phân loại đúng cơn động kinh. Hiện nay, các bác sĩ lâm sàng sử dụng bảng phân loại cơn động kinh 1981 của LHQTCĐK (Liên hội Quốc tế Chống Động kinh). Bảng phân loại cơn động kinh 1981 của LHQTCĐK còn nhiều khuyết điểm(2). Tháng 3 năm 2017, Liên hội Quốc tế Chống Động kinh đã thông báo cho ra đời bảng phân loại cơn động kinh 2017(3). Bảng phân loại cơn động kinh 2017 sử dụng những ngôn từ đơn giản nhất, thay đổi những khái niệm chẩn đoán để dễ dàng sử dụng trong lâm sàng, cập nhật những loại cơn động kinh mới và phân loại đánh giá toàn diện bệnh nhân động kinh(3).
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào áp dụng bảng phân loại cơn động kinh 2017 của LHQTCĐK.

ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại Khoa Nội Thần kinh tổng quát Bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 11/2017 đến tháng 5/2018.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân trên 15 tuổi
Tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh động kinh theo LHQTCĐK 2014.
Được chẩn đoán cơn động kinh.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân nhỏ hơn hoặc bằng 15 tuổi.
Bệnh nhân không thoả tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh động kinh theo LHQTCĐK 2014(4).
Cơn động kinh do sốt.
Cơn động kinh triệu chứng cấp do hạ đường huyết, tăng đường huyết, hạ natri máu, giai đoạn cấp của tai biến mạch máu não, giai đoạn cấp của viêm não, giai đoạn cấp của chấn thương sọ não,…
Các cơn không phải động kinh (giả động kinh) như: ngất, cơn thoáng thiếu máu não, migraine, rối loạn giấc ngủ, hysterie, giả vờ bệnh, rối loạn vận động, co giật không giống động kinh…
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả.
Các yếu tố khảo sát
Tỷ lệ cơn động kinh ở bệnh nhân người lớn theo bảng phân loại cơn động kinh 2017.
So sánh tỷ lệ phân loại được cơn động kinh theo bảng phân loại cơn động kinh 2017 và bảng phân loại cơn động kinh 1981 của LHQTCĐK.
Phân tích thống kê
Số liệu được nhập bằng phần mềm Epidata, mã hóa và xử lý bằng phần mềm STATA 13.0. Thống kê phân tích: phép kiểm chi bình phương và phép kiểm định Fisher, xử lý bằng phần mềm STATA 13.0.

III. KẾT QUẢ
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam giới chiếm 58,1%. Tuổi trung bình là 52,5, với bệnh nhân nhỏ nhất là 16 tuổi và lớn nhất là 99 tuổi. Đa số bệnh nhân có trình độ học vấn dưới cấp 3 hoặc tương đương: 77,4%. Tỷ lệ bệnh nhân có gia đình: 77,4%. Có 54,8% bệnh nhân có việc làm, số còn lại không có việc làm ổn định.
Tỷ lệ các loại cơn động kinh theo bảng phân loại cơn động kinh 2017 và 1981
Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo bảng phân loại cơn động kinh của LHQTCĐK 2017 tỷ lệ loại cơn cục bộ tiến triển thành co cứng–co giật hai bên chiếm tỷ lệ cao nhất 22,4%, kế đến là loại cơn toàn thể co cứng-co giật chiếm 20,4%, loại cơn không rõ khởi phát–co cứng co giật chiếm 19,4%, loại cơn cục bộ-ý thức–co giật chiếm 9,2%, tần suất các loại cơn kế tiếp theo thứ tự là cục bộ ý thức co cứng–co giật chiếm 6,1%, cục bộ ý thức cảm giác và cục bộ rối loạn ý thức co giật cùng chiếm 5,1%, cục bộ ý thức co cứng chiếm 4,1%, và các loại cơn cục bộ rối loạn ý thức co cứng–co giật, cục bộ ý thức giật cơ, cục bộ rối loạn ý thức hành vi tự động, cục bộ không rõ ý thức co giật, cục bộ không rõ ý thức co cứng, toàn thể co cứng chiếm tỷ lệ không đáng kể. Theo bảng phân loại cơn động kinh của LHQTCĐK 1981 có tới 20,4% bệnh nhân không phân loại được cơn động kinh, chiếm tỷ lệ cao nhất trong tất cả các loại cơn, các loại cơn còn lại theo thứ tự là cơn co cứng–co giật toàn thể và cơn cục bộ phức tạp tiến triển toàn thể hóa cùng chiếm 18,4%, cơn cục bộ đơn giản vận động chiếm 14,3%, cơn cục bộ đơn giản vận động và cơn cục bộ phức tạp chiếm 8,2%, tần suất các loại cơn còn lại chiếm không đáng kể.

Hình 1. Tỷ lệ các loại cơn động kinh theo phân loại cơn động kinh 2017

So sánh tỷ lệ phân loại được cơn động kinh theo bảng phân loại cơn động kinh 2017 và 1981
Khi áp dụng bảng phân loại cơn động kinh theo LHQTCĐK 2017 có tỷ lệ phân loại được cơn động kinh chiếm 100%, đối với bảng phân loại cơn động kinh theo LHQTCĐK 1981 với cùng dân số bệnh nhân thì tỷ lệ này là 79,6%. Sử dụng phép kiểm định Fisher cho kết quả P<0,001, điều này có nghĩa bảng phân loại cơn động kinh của LHQTCĐK 2017 có tỷ lệ phân loại được cơn động kinh cao hơn có ý nghĩa so với bảng phân loại cơn động kinh của LHQTCĐK 1981.

Bảng 2. Tỷ lệ phân loại được cơn động kinh theo bảng phân loại cơn động kinh của LHQTCĐK 1981 và 2017

Hạn chế của nghiên cứu
Hạn chế: Beniczky và cs (2017) đã áp dụng bảng phân loại cơn động kinh mới trên cơ sở dữ liệu tại bệnh viện của ông đã đưa ra 63 loại cơn động kinh(4). Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu nhận được 98 cơn động kinh, cỡ mẫu này là quá nhỏ để có thể đưa ra tỷ lệ có ý nghĩa từng loại cơn động kinh cụ thể chi tiết. Chúng tôi đã không tính chỉ số đánh giá sự tương đồng giữa các nhận định Kappa khi tiến hành phân loại cơn động kinh. Trong nghiên cứu của chúng tôi đã không thu nhận bệnh nhân nhi.

IV. BÀN LUẬN
Khi áp dụng bảng phân loại cơn động kinh 2017 của LHQTCĐK với chỉ đơn thuần dựa vào thông tin lâm sàng, chúng tôi phân loại được 100%. Tại Việt Nam, tính đến thời điểm chúng tôi tiến hành nghiên cứu, chưa có bất kì nghiên cứu nào áp dụng bảng phân loại cơn động kinh mới 2017. Khi so sánh với các nghiên cứu trên thế giới, chúng tôi ghi nhận: theo Aaberg và cs (2017) tiến hành nghiên cứu bảng phân loại cơn động kinh mới 2017 của LHQTCĐK ở đối tượng bệnh nhi và cho kết quả phân loại được cơn động kinh trong 95,7% tổng số bệnh nhân và có 4,3% bệnh nhân không phân loại được cơn động kinh(5). Nghiên cứu của Hui Gao và cs (2018) cho kết quả tỷ lệ cơn động kinh phân loại được là 94,2% và tỷ lệ cơn không phân loại được là 5,8%, nhóm bệnh nhân không phân loại được cơn động kinh là 5,8% (14 bệnh nhân)(6). Theo nghiên cứu của Hui Gao và cs (2018), trong 14 (5,8%) bệnh nhân không phân loại được cơn động kinh là vì các hoàn cảnh như sau: 5 bệnh nhân bị mất liên lạc và vì thế thiếu những thông tin quan trọng để phân loại cơn động kinh, 1 bệnh nhân không có nhân chứng khai báo về cơn động kinh cũng như không đánh giá được mức độ ý thức và kiểu vận động của cơn động kinh, 7 bệnh nhân xuất hiện với cơn cục bộ ý thức sau đó tiến triển thành rối loạn ý thức và cử động hai bên cơ thể nhưng không cử động toàn thân (thường chỉ cử động cả hai tay hoặc hai chân), 1 bệnh nhân vẫn còn duy trì ý thức trong cơn co cứng tứ chi(6, 7). Những lí do này phần nào lý giải vì sao nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ cơn không phân loại được là 0%: thứ nhất, nghiên cứu của chúng tôi là cắt ngang mô tả thu thập dữ liệu bằng bảng số liệu tại một thời điểm, và chúng tôi sẽ loại bỏ những bệnh nhân không đầy đủ dữ liệu để phân loại cơn động kinh ngay từ lúc thu thập số liệu; thứ hai, đa số dữ liệu từ nghiên cứu của chúng tôi là từ khai báo từ người trực tiếp chứng kiến và bệnh nhân, tỷ lệ cơn có băng hình cơn động kinh hoặc được chính người thu thập số liệu chứng kiến chỉ chiếm 1,02%, vì vậy những cơn động kinh đặc biệt khó chẩn đoán sẽ không được thu tuyển trong nghiên cứu của chúng tôi. Trong y văn từ lâu đã có những ghi nhận về cơn động kinh toàn thể nhưng trong cơn bệnh nhân vẫn còn ý thức được bản thân và môi trường xung quanh, và dựa trên giải phẫu sinh lý bệnh, những cơn động kinh này có ổ phát xung từ vùng thùy trán hai bên và không ảnh hưởng đến những vùng não còn lại(7). Trong nghiên cứu của chúng tôi đã bỏ sót những cơn động kinh loại này.
Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ cơn động kinh cục bộ chiếm 59,2%, cơn động kinh toàn thể chiếm 21,4%, cơn động kinh không rõ khởi phát chiếm 19,4%. Các số liệu tương tự trong nghiên cứu của Aaberg và cs (2017), và Hui Gao và cs (2018). Khi so sánh tỷ lệ nhóm động kinh cục bộ, trong cả ba nghiên cứu của chúng tôi, Aaberg (2017) và Hui Gao (2018) đều cho kết quả tương đồng với nhau với tỷ lệ cơn động kinh cục bộ chiếm đa số lần lượt là: 59,2%, 51% và 60,1%.
Khi so sánh nhóm cơn động kinh toàn thể, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ này trong nghiên cứu của Aaberg và cs (2017) cao hơn đáng kể so với chúng tôi: 31,5% so với 21,4%. Đặc trưng ở bệnh nhân nhi là có tỷ lệ cơn động kinh toàn thể cao hơn ở bệnh nhân người lớn điều này lí giải tại sao tỷ lệ cơn toàn thể trong nghiên cứu của Aaberg và cs chiếm đến gần 1/3 tổng số cơn động kinh và cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Trong khi đó, tỷ lệ cơn động kinh toàn thể trong nghiên cứu của Hui Gao (2018) thấp hơn đáng kể so với nghiên cứu của chúng tôi với tỷ lệ lần lượt là: 11,1% so với 21,4%. Sự khác biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu của Hui Gao là bệnh nhân nhi và bệnh nhân người lớn ngoại trú, với thiết kế nghiên cứu hồi cứu, và những thông tin không rõ ràng sẽ được nhà nghiên cứu liên lạc để thu thập thông tin bất kể thời gian, trong khi nhóm đối tượng trong nghiên cứu chúng tôi là bệnh nhân người lớn nội trú với thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả tại một thời điểm.
Nhóm cơn động kinh không rõ khởi phát là một nhóm mới, chỉ xuất hiện trong bảng phân loại cơn động kinh 2017, vì vậy chúng tôi chưa có nhiều dữ liệu để so sánh. Mặc dù vậy trong cả ba nghiên cứu đều cho thấy cơn động kinh thuộc nhóm này có tỷ lệ cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm cơn động kinh không rõ khởi phát chiếm 19,4% (19 bệnh nhân), trong đó: 11 bệnh nhân khởi phát cơn động kinh khi đang ngủ lúc ban đêm, 4 bệnh nhân bị mất thông tin khai báo khi khởi phát cơn động kinh, và 4 bệnh nhân có thông tin khai báo không đáng tin cậy (không có người trực tiếp chứng kiến cơn động kinh và trong cơn bệnh nhân bị rối loạn ý thức ngay từ đầu).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ba loại cơn động kinh chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là: cục bộ tiến triển thành co cứng co giật hai bên (22,4%), cơn toàn thể co cứng – co giật (20,4%), cơn không rõ khởi phát co cứng – co giật (19,4%). Nghiên cứu của Hui Gao và cs (2018) cho kết quả tỷ lệ ba loại cơn chiếm tỷ lệ cao nhất là: cục bộ tiến triển thành co cứng co giật hai bên (34,2%), cơn không rõ khởi phát co cứng – co giật (23%), cơn toàn thể co cứng co giật (7,8%)(9). Hai loại cơn chiếm tỷ lệ cao nhất tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Riêng loại cơn thứ nhiều thứ ba có sự khác biệt đáng kể, sự khác biệt này có thể do nghiên cứu của Hui Gao và cộng sự được tiến hành trên cả bệnh nhi và người lớn, trong khi đó tỷ lệ cơn toàn thể co cứng co giật chiếm tỷ lệ không cao.
Trong bảng 2 đã nêu rõ tỷ lệ phân loại được cơn động kinh theo bảng phân loại cơn động kinh mới 2017 và cũ 1981, tỷ lệ này lần lượt là 100% và 70,6%. Dùng phép kiểm định chúng tôi thu được trị số P<0,001, điều này chứng minh rằng khả năng phân loại cơn động kinh của bảng phân loại mới là cao hơn đáng kể so với bảng phân loại cũ.

KẾT LUẬN
Bảng phân loại cơn động kinh 2017 của LHQTCĐK chứng minh bước quá độ vững vàng từ bảng phân loại cơn động kinh 1981 với tính nhất quán, cải tiến, và hiệu quả hơn khi áp dụng vào thực hành lâm sàng. Bảng phân loại cơn động kinh 2017 của LHQTCĐK nên được đưa vào thực hành lâm sàng thường quy.

ABSTRACT
The incidence of seizure types in adult epilepsy patients according to ilae 2017 epilepsy classification
Background: Epilepsy is common disease, causes many social burdens. To properly diagnose and treat epilepsy effectively, it is important to properly classify epilepsy. In March, 2017, the International League Against Epilepsy announced the birth of the ILAE 2017 Epilepsy Classification.
Objective: Determine the incidence of seizure types in adult epilepsy patients in the 115 People’s Hospital according to ILAE 2017 Epilepsy Classification. Comparison and analysis of seizure types according to the ILAE 1981 and ILAE 2017 classification.
Methods: Cross-sectional study. Adult epilepsy at the 115 People’s Hospital was selected from November 2017 to May 2018.
Results: A total of 93 patients were enrolled, we determine 98 epilepsy seizures. The incidence of seizure types according to onset: focal (59,2%), generalized (21,4%), unknown onset (19,4%). The three most frequently encountered seizure types were: focal to bilateral tonic-clonic (22,4%), generalized tonic-clonic (20,4%), unknown-onset tonic-clonic (19,4%). Ninety-eight of 98 epilepsy seizure types (100%) were classified using the 2017 classification. The 2017 classification has classified high significant than the 1981 classification (P<0,001).
Conclusion: The 2017 seizure classification demonstrates a steady transition from the 1981 classification with acceptable consistency and improvements. The 2017 seizure classification should be apply to clinical practide routinely.
Keywords: Epilepsy, new classification, incidence of seizure types.

Tài liệu tham khảo
1. Falco-Walter J. J., Scheffer I. E, Fisher R. S. (2018), “The new definition and classification of seizures and epilepsy”. Epilepsy Res, 139, pp. 73-79.
2. (1981), “Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. From the Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy”. Epilepsia, 22 (4), pp. 489-501.
3. Fisher R. S., Cross J. H., French J. A., Higurashi N., Hirsch E., et al. (2017), “Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology”. Epilepsia, 58 (4), pp. 522-530.
4. Beniczky S., Rubboli G., Aurlien H., Hirsch L. J., Trinka E., et al. (2017), “The new ILAE seizure classification: 63 seizure types?”. Epilepsia, (7), pp. 1298-1300.
5. Aaberg K. M., Suren P., Soraas C. L., Bakken I. J., Lossius M. I., et al. (2017), “Seizures, syndromes, and etiologies in childhood epilepsy: The International League Against Epilepsy 1981, 1989, and 2017 classifications used in a population-based cohort”. Epilepsia, 58 (11), pp. 1880-1891.
6. Gao H., Sander J. W., Xiao Y., Zhang Y., Zhou D. (2018), “A comparison between the 1981 and 2017 International League Against Epilepsy classification of seizure types based on an outpatient setting”. Epileptic Disord, 20 (4), pp. 257-264.
7. Blumenfeld H. (2012), “Impaired consciousness in epilepsy”. Lancet Neurol, 11 (9), pp. 814-26.
8. Beretta S., Carone D., Zanchi C., Bianchi E., Pirovano M., et al. (2017), “Long-term applicability of the new ILAE definition of epilepsy. Results from the PRO-LONG study”. Epilepsi 58 (9), pp. 1518-1523.