ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG (Tháng 4 / 2012  –  8/ 2013)

Nguyễn Văn Thành, Hoàng Thọ Mẫn

Huỳnh Thị Phương Minh, Nguyễn Thị Thanh Triết

Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang

    TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Bệnh nhân đột quỵ tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giangmỗi năm gia tăng, trong đó nhồi máu não luôn cao hơn xuất huyết não. Để giảm tỷ lệ tử vong và tăng tỷ lệ hồi phục, ngày 27/02/2010 Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang thành lập “Đơn vị đột quỵ” và triểnkhai điều trị bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp với thuốc tiêu sợi huyết (rt- PA).Điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp với thuốc tiêu sợi huyết bệnh nhân được chọn.1.Tuổi: Bệnh nhân vào viện đột quỵ thiếu máu não cục bộ được chọn điều trị nhóm từ 40 – 60và từ 61–80. 2.Giới:Nam: Tổng số: 11 bệnh nhân (61.1%) Nữ: Tổng số: 7 bệnh nhân (38.9%. 3.Giờ vào việnA. < 03 giờ, 5 bệnh nhân (27.8%)B. ≥ 03 giờ < 04 giờ 30, 13 bệnh nhân(72.2%). 4. Thang điểm Aspects.A. < 1/3 bán cầu não 13 ca (72.2%) B. > 1/3 bán cầu não 5 ca (27.80 %). Kết quả- Bàn luận:Hồi phục 11 ca (61.1%). Hồi phục kém và không hồi phục ; 07 ca (38.9%).Trong 18 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não được điều trị thuốc tiêu sợi huyết có 11(61.10%) bệnh nhân hồi phục gần hoàn toàn, trong đa số bệnh nhân tuổi 40 – 60 và thang điểm NIHSS từ 8- 14 điểm, còn thời gian thì nhóm bệnh nhân vào viện trước 03 giờ và nhóm bệnh nhân đến bệnh viện từ 03 giờ đến 04 giờ 30 hồi phục gần giống nhau.Trong đó cần dè dặt khi chỉ định điều trị thuốc tiêu sợi huyết ở bệnh có thang điểm aspects >1/3 bán cầu não. Kết luận: Như vậy, khi có điều trị đặc hiệu thuốc tiêu sợi huyết trong 03 giờ hoặc ≥ 03- 04 giờ30 sau đột quỵ thiếu máu não cấp sẽ làm giảm  tỷ lệ tử vong và  bệnh hồi phục tốt hơn.

 ĐẶT VẤN ĐỀ  

Bệnh nhân đột quỵ tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang mỗi năm gia tăng, trong đó nhồi máu não luôn cao hơn xuất huyết não:

 Cụ thể:

– Năm 2009 có 1511 bệnh nhân bị đột quỵ, trong số đó nhồi máu não có 1089 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 72%.

– Năm 2010 có 1520 bệnh nhân bị đột quỵ, trong đó có 1095 bệnh nhân nhồi máu não chiếm tỉ lệ 72.5%.

– Năm 2011 có 1571 bệnh nhân bị đột quỵ, trong đó có 1239 bệnh nhân nhồi máu não chiếm tỉ lệ 78,8%.

– Năm 2012 có 1351 bệnh nhân bị đột quỵ, trong đó có 1068 bệnh nhân nhồi máu não chiếm tỉ lệ 79%.

Để giảm tỷ lệ tử vong và tăng tỷ lệ hồi phục,  ngày 27/02/2010 Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang thành lập “Đơn vị đột quỵ” và triển khai điều trị bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp với thuốc tiêu sợi huyết (rt- PA), đây là thuốc điều trị đặc hiệu, mang lại hiệu quả hơn những loại thuốc điều trị trước đây như:

– Chống tạo fibrin (Fibrinogen – depleting agents)

– Thuốc kháng đông (Anticogulant agents)

– Thuốc chống kết tập tiểu cầu (Antiplatelet agents)

– Thuốc bảo vệ thần kinh (Neuroprotection)

Huyết khối (Thrombus) là cục máu đông, làm tắc nghẽn dòng chảy trong lòng mạch máu não và gây ra đột quỵ thiếu máu não. Huyết khối hình thành được là do fibrin. Trong quá trình ly giải cục huyết khối, plasmin là một chất có tác dụng tiêu hủy fibrin tạo thành các sản phẩm thoái hoá có thể hoà tan được. Chất hoạt hoá plasminogen mô tái tổ hợp rt-PA (với tên gọi là Actilyse) có tác dụng trên fibrin chuyển plasminogen thành plasmin làm tan cục huyết khối nên thuốc được sử dụng trong điều trị thiếu máu não cấp trong vòng 3 giờ kể từ khi có triệu chứng đầu tiên

Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang tiến hành điều trị đột quỵ thiếu máu não với thuốc tiêu sợi huyết từ tháng 4 /2012 – 8/2013. Chúng tôi tiến hành điều trị theo quy trình sau:

1. QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT TRONG ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP

Quy trình:

Bệnh nhân đột quỵ vào khoa cấp cứu Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang trước 4 giờ 30 kể từ lúc khởi phát bệnh.

Tại đây các bác sĩ khẩn trương khám xét và chụp CT đầu, CTM, đường huyết, creatinine, nếu bệnh nhân được xác định nhồi máu não thì xét nghiệm thêm đông máu toàn bộ, INR.

Tiến hành đánh giá thang điểm NIHSS.

1. Chỉ định điều trị rt- PA

Từ khi khởi bệnh đến khi dùng thuốc < 4g30.

Tuổi ≥ 18 và < 80.

Thang điểm đột quỵ NIHSS từ 5 đến 24.

CT đầu không cản quang: không có dấu xuất huyết não, dấu giảm đậm độ < 1/3 vùng nuôi của động mạch não giữa ( hypodense < 1/3 MCA)

2.Chống chỉ định        

– Đột quỵ hoặc chấn thương đầu nặng trong 3 tháng trước.

– Phẫu thuật hoặc chấn thương nặng trong vòng 14 ngày trước.

– Bệnh sử có xuất huyết nội sọ, dị dạng động tĩnh mạch (AVM), phình mạch não

– Xuất huyết tiêu hóa – đường niệu trong vòng 21 ngày trước.

– Chọc dò tuỷ sống hoặc chọc động mạch mà không nén ép trong vòng 1 tuần.

– Triệu chứng nhẹ hoặc hồi phục nhanh.

– Huyết áp tâm thu > 185 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 110 mmHg hoặc đòi hỏi điều trị hạ áp tích cực (thuốc qua đường tĩnh mạch) để hạ huyết áp bệnh nhân đến giới hạn cho phép.

– Co giật lúc khởi phát.

– Triệu chứng xuất huyết dưới nhện.

– Nhồi máu cơ tim gần đây (trong vòng 6 tuần).

– Dùng thuốc kháng đông hoặc Prothrombin time (PTT) > 15 giây (INR>1.7).

– Dùng Heparin trong vòng 48 giờ trước khi đột quỵ khởi phát và PPT tăng.

– Tiểu cầu < 100.000/ mm3.

– Đường huyết < 50 mg / dl (2.7 mmol/l) hoặc >400 mg/dl( 22.2  mmol / l )+ DCTBMMN.

– Phụ nữ có thai hoặc đang nuôi con bằng sữa mẹ.

2.1. Chống chỉ định tương đối

Nhồi máu mơ hồ >1/3 vùng tưới máu của động mạch não giữa (thuỳ trán hay thùy đính).

Điểm đột quỵ  NIHSS > 22 (do tăng nguy cơ cao xuất huyết não).

Khi xem bệnh nhân có chỉ định điều trị thuốc tiêu sợi huyết, chúng tôi giải thích cho gia đình bệnh nhân  về hiệu quả của thuốc rt- PA khoảng 40 % và biến chứng xuất huyết não khoảng 6 % … Và làm cam đoan.

Chuẩn bị Actilyse 50 mg và tiến hành điều trị.

– Liều 0.9 mg / kg – Tổng liều không quá 90 mg, 10% bolus tĩnh mạch, 90% còn lại bơm điện trong 01 giờ sau tiêm Actilyse – chụp CTA và theo dõi sự hồi phục của bệnh nhân 1 – 2 giờ, sau đó chúng tôi chuyển bệnh nhân về “ Đơn vị đột quỵ”, tại đây chúng tôi theo dõi 24 giờ và chụp CT lại xem có bệnh hồi phục và xem có biến chứng xuất huyết não không.

Lúc này tình trạng bệnh ổn chúng tôi sẽ chuyển bệnh nhân về khoa nội thần kinh điều trị, nếu sau 2 giờ bệnh chưa hồi phục thì báo cho ca trực Bệnh viện Nhân dân 115 chuẩn bị điều trị rt- PA đường động mạch.

III. ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP VỚI THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT, CHÚNG TÔI CHỌN BỆNH

Tổng số 18 bệnh nhân.

1. Tuổi

Bệnh nhân tuổi: Từ 40 – 60  (12 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 66.7% )

Bệnh nhân tuổi: Từ  61 – 80 ( 07 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 33.3%)

2. Giới

Nam: Tổng số: 10 bệnh nhân (55.6%).

Nữ: Tổng số: 7 bệnh nhân (44.4%).                                                        

3. Giời vào viện

A. < 03 giờ, 5 bệnh nhân (27.8%).

B. > 03 giờ <  04 giờ 30, 13 bệnh nhân (72.2%).

Hình 3. Biểu đồ giờ vào viện

 

4. Thang điểm ASPECTS

A. < 1/3 bán cầu não 13 ca (72.2%).

B. > 1/3 bán cầu não 5 ca ( 27.80 %).

 

Hình 4. Biểu đồ thang điểm Aspects

 

 V. KẾT QUẢ – BÀN LUẬN 

Không hồi phục 5 ca (27.8%).

Hồi phục 11 ca (61.1%).

Hồi phục ít (sức cơ từ 0/5 hồi phục 2/5).

Thang điểm NIHSS	Tỷ lệ	Kêt quả
Từ 8-14 điểm	11 ca (61.1%)	Hồi phục tốt
Từ 15-20 điểm	7 ca (38.9%)	Hồi phục kém và không hồi phục

        

Hình 5. Biểu đồi phục hồi với điều trị thuốc tiêu sợi huyết (rt- PA)

Qua gần hơn một năm triển khai điều trị thuốc tiêu sợi huyết (rt – PA) trong nhồi máu não, chúng tôi đã có được kết quả như sau:

Trong18 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não được điều trị thuốc tiêu sợi huyết có 11(61.10%) bệnh nhân hồi phục gần hoàn toàn, trong đa số bệnh nhân tuổi 40 – 60 và thang điểm NIHSS từ 8 – 14 điểm, còn thời gian thì nhóm bệnh nhân vào viện trước 03 giờ và nhóm bệnh nhân đến bệnh viện từ 03 giờ đến 04 giờ 30 hồi phục gần giống nhau.Trong cần dè dặt khi chỉ định điều trị thuốc tiêu sợi huyết ở bệnh có thang điểm aspects > bán cầu não.

VI. MỘT SỐ HÌNH ẢNH ĐỘT QUỴ TRÊN CT ĐẦU

             1. Bệnh nhân CAO THỊ H 76 TUỔI  

CT đầu : Nhồi máu não < 3 giờ.

CT đầu: Nhồi máu não bán cầu (P) khoảng 15 mm.

CT đầu : Nhồi máu não 24 giờ.

2. Bệnh nhân NGUYỄN VĂN B – SINH 1954

CT đầu: Nhồi máu não bán cầu (T) theo thang điểm Aspects khoảng 1/3, vùng vỏ và dưới vỏ não.

CT đầu: Nhồi máu não < 3 giờ.

CT đầu: Nhồi máu não  24 giờ.

3. Bệnh nhân LÊ VĂN K – 77 tuổi

CT đầu: Chưa thấy hình ảnh nhồi máu não.

 

CT đầu : Nhồi máu não < 3 giờ.

CT đầu: Nhồi máu não 24 giờ (Nhồi não diện rộng).

  VII.KẾT LUẬN

Như vậy, khi có điều trị đặc hiệu thuốc tiêu sợi huyết trong bệnh nhân đột quỵ sẽ làm bệnh hồi phục tốt hơn và giảm tỷ lệ tỷ lệ tử vong. Tuy chúng tôi mới điều trị 18 trường hợp bệnh nhân đột quỵ bằng thuốc tiêu sợi huyết, nhưng với kết quả được rất ấn tượng với 11 bệnh nhân hồi phục gần hoàn toàn và 07 bệnh nhân hồi phục ít và không hồi phục. Với kết quả trên cho thấy với thuốc tiêu sợi huyết mang lại lợi ích cho bệnh nhân rất nhiều. Bước đầu chúng tôi chọn điều trị những trường hợp không nặng lắm (Chủ yếu chọn bệnh nhân có thang điểm NIHSS từ 7 – 15 đ), sắp tới chúng tôi sẽ điều trị mở rộng thang điểm NIHSS hơn (từ 5 – 24 đ ). Với kết quả đạt được trên, chúng tôi tin rằng điều trị bệnh nhân đột quỵ tích cực bằng thuốc tiêu sợi huyết sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tàn phế cũng giảm đáng kể.

ABSTRACT

Summary:

Stroke patients in Tien Giang Centre General Hospital have been increasing every year in which the acute ischemic stroke rate is always more than cerebral hemorrhage. In order to reduce death rate and bring up rehabilitation rate, in Feb 27, 2010, Tien Giang Centre General Hospital formed a “Stroke Unit” and deployed the treatment for acute ischemic stroke with rt-PA.

 

The treatments of acute cerebral ischemic stroke with rt-PA are patients selected as below:

1. Age: Ischemic stroke patients selected for treatment in groups from 40-60 and from 61-80 years old.
2. Gender: 11 male (61.1%); 7 female (38.9%)
3. Time sent to hospital: A. < 3 hours/ 5 patients (27.8%); B. >= 3 hours < 4 hours 30/13 patients (72.2%)
4. Aspects Scale: A. < 1/3 cerebral hemisphere, 13 cases (72.2%); B. > 1/3 the cerebral hemisphere, 5 cases (27.8%)

Results:

Recovery – 11 cases (61.1%)

Poor recovery and no recovery- 7 cases (38.9%)

               

In total 18 patients with cerebral ischemic stroke treated with rt-PA had 11 patients (61.10%) who recovered almost completely, in the majority of patients age 40-60 and NIHSS scale from 8-14 points, while the group of patients are sent in the hospital before 03 hours and patients to the hospital from 3 hours to 4.5 hours  recovered near the same. It is recommended to be extra caution when using rt-PA with scale > 1/3 the cerebral hemisphere

 

Conclusion: Use rt-PA within the first 3 hours or from 3 to 4.30 hours after the onset acute stroke symptoms results in improved outcome is the decrease rate in death and an improvement in rehabilitation.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. BS CK2. Nguyễn văn Thành. Trưởng Khoa Nội Thần Kinh –Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang.

2. BS CK2. Hoàng Thọ Mẫn. Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang.

3. BS CK1. Huỳnh Thị Phương Minh. Phó giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang.

4. BS CK1. Nguyễn Thị Thanh Triết. Khoa Cấp Cứu – Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang.