Chẩn đoán bệnh Parkinson năm 2016 có gì mới?

Chẩn đoán bệnh Parkinson năm 2016 có gì mới?

 

 ThS.BS.Trần Ngọc Tài1, [i]  BSCKII. Lê Minh2[ii]

  Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh1

Đại học Y Pham Ngọc Thạch2                                                    

MỞ ĐẦU

          Bệnh Parkinson là một trong những bệnh thoái hoá thần kinh triến triển thường gặp nhất với triệu chứng lâm sàng kinh điển là run lúc nghỉ, chậm cử động, đơ cứng và mất cân bằng tư thế. Tuổi khởi phát trung bình là 65 tuổi và bệnh ảnh hưởng khoảng 1% dân số trên 60 tuổi, tuy nhiên khởi phát bệnh sớm dưới 40 tuổi chiếm 5-10% bệnh nhân[3]. Nguyên nhân của bệnh Parkinson có tính đa yếu tố với sự kết hợp yếu tố di truyền và môi trường. Bất kể nguyên nhân nào, bệnh học đặc thù của bệnh Parkinson vẫn là sự thoái hóa nơron dopaminergic ở phần đặc chất đen (substantia nigra-pars compacta) kèm theo là sự tích tụ thể vùi Lewy trong các nơron còn sống[5].

Cho đến nay, chẩn đoán bệnh Parkinson vẫn chủ yếu là một chẩn đoán lâm sàng vì hiện không có xét nghiệm đặc thù riêng cho bệnh. Chính vì thế, nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh Parkinson đã được đưa ra để giúp cho chẩn đoán lâm sàng được chính xác hơn, giúp ích cho điều trị, tiên lượng bệnh và nghiên cứu. Dựa vào những tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng sẵn có trước đây, độ chính xác của chẩn đoán tuy vậy vẫn chưa cao và có sự khác biệt đáng kể về chẩn đoán chính xác giữa bác sĩ chuyên và không chuyên về rối loạn vận động với tỉ lệ dao động từ 75-95%[1]. Một nghiên cứu gần đây cho thấy, độ chính xác cho chẩn đoán lâm sàng bệnh Parkinson khi so với bệnh học tử thiết cũng chỉ đạt 85%[2]. Do đó, việc đưa ra một tiêu chuẩn mới để giúp cho chẩn đoán lâm sàng chính xác hơn là điều cần thiết.

 

CHẨN ĐOÁN BỆNH PARKINSON

Trong số các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson trước đây, tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh Parkinson của UK Parkinson’s Disease  Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria[4], hay còn được gọi là Queen Square Brain Bank criteria, được sử dụng nhiều nhất. Theo tiêu chuẩn này, chẩn đoán bệnh Parkinson gồm ba bước:

bước thứ nhất là xác định có sự hiện diện của hội chứng Parkinson với giảm hay chậm cử động (bradykinesia) phối hợp với một trong hay ba triệu chứng run lúc nghỉ 4-6 Hz (rest tremor), đơ cứng (rigidity) và mất cân bằng tư thế (postural instability).

bước thứ hai là xác định bất kỳ tiêu chuẩn loại trừ diện diện trong bệnh sử hoặc thăm khám.

bước thứ ba là có ít nhất ba tiêu chuẩn hỗ trợ để chẩn đoán xác định bệnh Parkinson. Tuy nhiên, sự hiểu biết của chúng ta về lâm sàng và sinh lý bệnh học của bệnh Parkinson ngày càng tăng, do đó các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng này không đủ để làm tăng độ chính xác của chẩn đoán bệnh.

Vào tháng 6 năm 2015, International Parkinson and Movement Disorder Society đã đưa ra Tiêu chuẩn chẩn đoán Lâm sàng bệnh Parkinson của MDS (Movement Disorder Society Clinical Diagnostic Criteria for PD)[1]. Khác với tiêu chuẩn của Hội bệnh Parkinson Anh Quốc, tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh Parkinson của MDS bao gồm ba bước chính gồm có:

bước thứ nhất là xác định chẩn đoán hội chứng Parkinson.

bước thứ hai là xác định bệnh Parkinson là nguyên nhân của hội chứng Parkinson đó. bước thứ ba là xếp loại chẩn đoán lâm sàng bệnh Parkinson đó ở một trong hai mức độ tin cậy gồm có được chẩn đoán chắc chắn là bệnh Parkinson (established PD) hay được chẩn đoán rất có thể là bệnh Parkinson (probable PD).

Đối với bước thứ hai, vốn rất quyết định vì nó xác định là có hay không có bệnh Parkinson, tiêu chuẩn chẩn đoán của MDS đưa ra ba nhóm các điểm đặc trưng về chẩn đoán mà dựa theo đó có thể xác định chẩn đoán bệnh Parkinson: tiêu chuẩn loại trừ tuyệt đối bệnh Parkinson (absolute exclusion criteria); dấu hiệu cảnh báo (red flags) vốn khi hiện diện thì đòi hỏi phải được cân bằng bởi các tiêu chuẩn hỗ trợ thì mới có thể chẩn đoán là bệnh Parkinson; tiêu chuẩn hỗ trợ (supportive criteria) bao gồm những điểm đặc trưng làm tăng độ tin cậy của chẩn đoán bệnh Parkinson.

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Parkinson

So với tiêu cuẩn chẩn đoán trước kia của Hội bệnh Parkinson Anh Quốc, tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng hội chứng Parkinson của MDS chỉ cần triệu chứng chậm cử động (bradykinesia) có kèm theo ít nhất là một trong hai tiêu chuẩn sau gồm có run lúc nghỉ (rest tremor) và đơ cứng (rigidity). Tiêu chuẩn mất cân bằng tư thế bị loại bỏ do bởi triệu chứng này chỉ xuất hiện khi bệnh đã tiến triển khá lâu nên không giúp ích cho việc chẩn đoán sớm bệnh Parkinson [1].

Triệu chứng cử động chậm bào gồm cả hai phương diện gồm có tốc độ chậm và biên độ giảm của cử động.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson

Sau khi đã xác định có hội chứng Parkinson, bước thứ hai là áp dụng các tiêu chuẩn của MDS để xem bệnh Parkinson có phải là nguyên nhân của hội chứng Parkinson ở bệnh nhân hay không? Theo tiêu chuẩn của MDS, chẩn đoán lâm sàng bệnh Parkinson có thể thuộc một trong hai mức độ tin cậy sau đây:

Chẩn đoán lâm sàng chắc chắn là bệnh Parkinson đòi hỏi phải có các điều kiện sau: (1) không có sự hiện diện của tiêu chuẩn loại trừ tuyệt đối bệnh Parkinson, (2) có ít nhất hai tiêu chuẩn hỗ trợ chẩn đoán, (3) không có tiêu chuẩn cảnh báo.

Chẩn đoán lâm sàng rất có thể là bệnh Parkinson cần có các điều kiện sau: (1) không có sự hiện diện của tiêu chuẩn loại trừ tuyệt đối bệnh Parkinson, (2) có sự hiện diện của tiêu chuẩn cảnh báo được đối trọng bởi tiêu chuẩn hỗ trợ, nghĩa là nếu có một tiêu chuẩn cảnh báo thì phải có một tiêu chuẩn hỗ trợ, có hai tiêu chuẩn cảnh báo thì phải có hai tiêu chuẩn hỗ trợ làm đối trọng. Không được chẩn đoán lâm sàng rất có thể là bệnh Parkinson một khi có hơn hai tiêu chuẩn cảnh báo hiện diện.

Tiêu chuẩn loại trừ tuyệt đối gồm có:

  1. Bất thường tiểu não rõ ràng (dáng đi tiểu não, thất điều chi, bất thường vận nhãn do tiểu não như rung giật nhãn cầu khi nhìn cố định, giật nhãn cầu sóng vuông đại thể, quá tầm khi liếc nhìn đích nhanh).
  2. Liệt chức năng nhìn xuống thẳng đứng trên nhân (downward vertical supranuclear gaze palsy), hoặc cử động liếc nhìn nhanh thẳng đứng bị chậm chọn lọc.
  3. Được chẩn đoán rất có thể là biến thể hành vi của sa sút tâm thần trán thái dương hoặc mất ngôn ngữ tiến triển nguyên phát trong vòng 5 năm đầu của bệnh (theo tiêu chuẩn được đồng thuận đã có sẵn).
  4. Các triệu chứng Parkinson chỉ giới hạn ở hai chi dưới hơn 3 năm.
  5. Có được điều trị bằng thuốc ức chế thụ thể dopamine hoặc thuốc hủy dopamine với liều và thời gian đủ để gây hội chứng Parkinson do thuốc.
  6. Không đáp ứng với liều cao levodopa mặc dù độ nặng của bệnh ít nhất ở mức trung bình.
  7. Mất cảm giác vỏ não rõ ràng (ví dụ: mất cảm nhận khối hình, mất cảm nhận hình vẽ trên da mặc dù cảm giác sơ cấp vẫn nguyên vẹn), mất cử động hữu ý – ý vận (ideomotor apraxia) ở chi, hoặc mất ngôn ngữ tiến triển (progressive aphasi).
  8. Hình ảnh học chức năng hệ dopaminergic tiền sinap bình thường.
  9. Có tư liệu về một nguyên nhân khác vốn có thể gây ra hội chứng Parkinson và có thể hiện liên quan đến các triệu chứng của bệnh nhân, hoặc theo đánh giá chẩn đoán đầy đủ của chuyên gia là khả năng do nguyên nhân khác hơn là bệnh Parkinson.

Tiêu chuẩn hỗ trợ bao gồm:

  1. Có đáp ứng rõ ràng và ngoạn mục với thuốc dopaminergic. Trong giai đoạn khởi đầu điều trị, người bệnh phải phục hồi chức năng bình thường hoặc gần bình thường. Trong trường hợp không ghi nhận được rõ về đáp ứng điều trị lúc khởi đầu, đáp ứng ngoạn mục đối với liệu pháp dopaminergic có thể được xác định như sau:

–         Triệu chứng cải thiện đáng kể với tăng liều và xấu đáng kể với giảm liều. Không xem xét trường hợp có thay đổi ít. Ghi nhận điều này bằng đánh giá khách quan (cải thiện > 30% điểm UPDRS III) hoặc chủ quan (bệnh sử rõ ràng từ bệnh nhân hoặc từ người chăm sóc bệnh xác nhận cải thiện đáng kể).

–         Dao động vận động bật/tắt rõ ràng, nhưng phải có dấu hiệu tắt dần cuối liều có thể dự đoán được.

  1. Có loạn động do levodopa.
  2. Run khi nghỉ ở một chi được xác định bằng khám lâm sàng (trước đó hoặc hiện tại).
  3. Có kết quả dương tính của các test phụ chẩn đoán bệnh Parkinson và phân biệt bệnh này với các hội chứng Parkinson khác mà độ đặc hiệu là lớn hơn 80%:

–         Mất khứu giác (mất mùi, giảm ngửi mùi).

–         Hình ảnh nhấp nháy đồ metaiodobenzylguanidine cho thấy có mất phân bố giao cảm ở tim.

Các dấu hiệu cảnh báo bao gồm:

  1. Rối loạn dáng đi tiến triển nhanh đòi hỏi thường sử dụng xe lăn trong vòng 5 năm sau khởi phát.
  2. Hoàn toàn không có sự tiến triển nặng các triệu chứng vận động trong vòng 5 năm hay hơn nữa, trừ phi triệu chứng ổn định là do điều trị.
  3. Có các triệu chứng hành não sớm trong vòng 5 năm đầu tiên: rối loạn phát âm hoặc loạn vận ngôn nặng (giọng nói khó nghe hoặc không thể nghe được), hoặc nuốt khó nặng (đòi hỏi ăn thức mềm, ăn qua ống thông mũi-dạ dày, mở da dày ra da).
  4. Rối loạn hô hấp thì hít vào: thở rít thì hít vào lúc ngủ hoặc ban ngày, hoặc tiếng hít vào thường xuyên.
  5. Suy thần kinh tự chủ nặng trong vòng 5 năm đầu, bao gồm:

–  Tụt huyết áp tư thế: giảm huyết áp tư thế đứng trong vòng 3 phút với giảm huyết áp tâm thu ít nhất là 30 mmHg hoặc giảm huyết áp tâm trương ít nhất là 15 mmHg (loại trừ nguyên nhân do mất nước, do thuốc, hoặc các nguyên nhân khác).

–  Tiểu khó hoặc tiểu không kiểm soát mức độ nặng trong vòng 5 năm đầu của bệnh (ở nữ giới, cần loại trừ nguyên nhân đái không kiềm chế do stress đã có lâu ngày; ở nam giới, triệu chứng đái khó phải không do tuyến tiền liệt phì đại gây ra, và phải có liệt dương đi kèm).

  1. Té ngã tái đi tái lại (> 1 lần/năm) do bởi rối loạn thăng bằng trong vòng 3 năm đầu khởi bệnh.
  2. Loạn trương lực cổ gập hoặc cứng khớp bàn tay, bàn chân trong vòng 10 năm đầu của bệnh.
  3. Không có sự hiện diện của các triệu chứng ngoài vận động thường gặp của bệnh Parkinson dù bệnh đã kéo dài 5 năm: rối loạn giấc ngủ (mất ngủ, ngủ ngày quá mức, rối loạn hành vi giấc ngủ REM), rối loạn thần kinh tự chủ (bón, tiểu lắt nhắt nhiều lần ban ngày, choáng váng tư thế đứng), mất mùi, rối loạn tâm thần (trầm cảm, lo âu, ảo giác).
  4. Có sự hiện diện của triệu chứng tháp không có lý do giải thích như yếu liệt kiều trung ương với tăng phản xạ bệnh lý rõ (ngoài triệu chứng bất đối xứng phản xạ nhẹ và đáp ứng gan bàn chân duỗi ngón đơn độc).
  5. Hội chứng Parkinson đối xứng hai bên trong suốt quá trình diễn tiến bệnh, kể ngay từ khi mới phát bệnh, được người bệnh và thân nhân nuôi bệnh mô tả, và được phát hiện qua thăm khám thực thể lâm sàng.

KẾT LUẬN

Cho đến thời điểm năm 2016, chẩn đoán bệnh Parkinson trước hết và chủ yếu vẫn là một chẩn đoán lâm sàng và các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh Parkinson của MDS có giúp ích cho cả bác sĩ chuyên khoa thần kinh lẫn bác sĩ tực hành tổng quát tăng thêm độ đặc hiệu về chẩn đoán (chẩn đoán lâm sàng chắc chắn là bệnh Parkinson) hoặc tăng thêm độ nhạy về chẩn đoán (chẩn đoán lâm sàng rất có thể là bệnh Parkinson) đối với loại bệnh thoái hóa này của hệ thần kinh trung ương.

Việc áp dụng đúng và đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh Parkinson của MDS có giá trị cả trong thực hành y khoa thường ngày lẫn nghiên cứu y học, đồng thời giúp tránh được các lãng phí rất nặng nề đối với người bệnh mắc bệnh Parkinson đã hội đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, gia đình người bệnh và xã hội khi phải thực hiện những thăm dò cận lâm sàng rất tốn kém nhưng không cần thiết như khảo sát hình ảnh học não bộ (CT, MRI, SPECT, PET) và những thăm dò cận lâm sàng khác. Những thăm dò cận lâm sàng đó, khi cần thiết, sẽ chỉ được chỉ định một cách phù hợp cho các hội chứng Parkinson khác sau khi có hội chẩn chuyên khoa.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Postuma RB, Berg D, Stern M, Poewe W, Olanow CW, Oertel W, et al. (2015), “MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease”. Movement Disorders, 30(12), pp. 1591-1601.

2. Adler CH, Beach TG, Hentz JG, Shill HA, Caviness JN, Driver-Dunckley E, et al. (2014), “Low clinical diagnostic accuracy of early vs advanced Parkinson disease: clinicopathologic study”. Neurology, 83(5), pp. 406-412.

3. Connolly BS, Lang AE (2014), “Pharmacological treatment of Parkinson disease: a review”. JAMA, 311(16), pp. 1670-1683.

4. Gibb WR, Lees AJ (1988), “The relevance of the Lewy body to the pathogenesis of idiopathic Parkinson’s disease”. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 51(6), pp. 745-752.

5. Olanow CW, Stern MB, Sethi K (2009), “The scientific and clinical basis for the treatment of Parkinson disease (2009)”. Neurology, 72(21 Suppl 4), pp. S1-136.