Rối loạn vận động, biến chứng vận động và ngã ở bệnh nhân parkinson giai đoạn 3 và 4 theo Hoehn và Yahr

Rối loạn vận động, biến chứng vận động và ngã ở bệnh nhân parkinson giai đoạn 3 và 4 theo Hoehn và Yahr

Món Thị Uyên Hồng1, Trần Viết Lực2, Nguyễn Thị Minh Nguyệt1
Phạm Thị Kim Dung1, Lê Thị Quyên1, Trần Văn Tuấn1
Đại học Y Dược Thái Nguyên1
Đại học Y Hà Nội2

TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm, mối liên quan giữa các rối loạn vận động, biến chứng vận động với ngã ở bệnh nhân parkinsons giai đoạn 3 và 4 theo Hoehn và Yahr (H&Y).
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Kết quả: 99 bệnh nhân Parkinson (46 nam/53 nữ), tuổi trung bình: 69,19± 7,63) giai đoạn 3, 4 theo H&Y (69,3% giai đoạn 3), điều trị tại bệnh viện Lão khoa Trung ương từ 08/2019 đến 05/2020. Điểm UPDRS-III (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) giai đoạn “tốt và xấu nhất trong ngày” tương ứng là 26,58±8,60 và 34,60±12,10. Có 63,6% số bệnh nhân bị biến chứng vận động và 53,5% bị loạn động. Điểm FES-I trung bình là 46,89. Điểm FES-I trung bình của nhóm bệnh nhân có biến chứng vận động dạng “thất bại liều”, “bật-tắt” cao hơn so với nhóm không có các biến chứng này (p<0.05).
Kết luận: Tiền sử ngã có mối liên quan chặt chẽ với loạn động, dao đông vận động dạng “bật- tắt” và “ cạn liều không dự báo trước”, cũng như hiệu số điểm UPDRS-III giữa trạng thái “ tốt nhất” và “ xấu nhất” trong ngày. Các bệnh nhân có dao động vận động dạng “ bật- tắt” và “ thất bại liều” sợ ngã hơn những bệnh nhân không có các biến chứng này.
Từ khóa: Parkinson, biến chứng vận động, loạn động, dao động vận động, ngã, sợ ngã.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong các bệnh thoái hóa thần kinh trung ương, Parkinson là bệnh thường gặp đứng thứ hai sau Alzheimer. Khi bệnh tiến triển, các thuốc điều trị parkinson trở nên kém hiệu quả hơn và cần liều lớn hơn để đạt được hiệu quả tương tự, làm tăng nguy cơ các tác dụng phụ không mong muốn. Ngoài các rối loạn vận động đã có, các bệnh nhân xuất hiện thêm các biến chứng vận động, đặc biệt trong giai đoạn 3 và 4 theo Hoehn và Yahr. Các biến chứng này làm suy giảm chất lượng cuộc sống, tăng nguy cơ ngã của bệnh nhân. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá các yếu tố liên quan đến ngã xuất hiện trong những giai đoạn này. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả đặc điểm và mối liên quan giữa các rối loạn vận động, biến chứng vận động với ngã ở bệnh nhân parkinson giai đoạn 3 và 4 theo Hoehn và Yahr.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
– Gồm 99 bệnh nhân được chẩn đoán Parkinson trong giai đoạn 3 và 4 theo Hoehn và Yahr, điều trị tại Khoa Thần kinh, Bệnh viện Lão khoa Trung ương từ tháng 08/2019 đến tháng 05/2020.
* Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh Parkinson theo tiêu chuẩn của Ngân hàng não hội Parkinson Vương Quốc Anh (UKPDSBB). Các bệnh nhân trong giai đoạn 3 và 4 theo Hoehn và Yahr.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân sau: Có bệnh tâm thần kèm theo; Đang được điều trị bằng thuốc an thần kinh; Suy giáp trạng; Nghiện ma túy và/hoặc nghiện rượu; Bị câm, khiếm khuyết các giác quan (mù, điếc); Bệnh nhân mù chữ; Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
– Thiết kế: Nghiên cứu mô tả cắt ngang
– Cỡ mẫu: mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu.
– Các bước tiến hành: Các bệnh nhân Parkinson được khám bệnh và làm bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, bao gồm: khám kiểm tra toàn diện về nội khoa, thần kinh, tâm thần, làm các xét nghiêm cận lâm sàng.
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
– Tuổi, giới, giai đoạn bệnh Parkinson.
– Đặc điểm về rối loạn vận động theo điểm UPDRS-III.
– Các biến chứng vận động, dao động vận động.
– Tiền sử bệnh, một số yếu tố liên quan.
2.4. Xử lý số liệu
Theo phương pháp thống kê y học.
2.5. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện sau khi có sự phê duyệt của Hội đồng Khoa học và Đạo đức thông qua. Kết quả nghiên cứu giúp xác định một số yếu tố liên quan đến ngã của bệnh nhân parkinson, ngoài ra không nhằm mục đích nào khác.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm về tuổi, giới và giai đoạn bệnh của đối tượng nghiên cứu
Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu khá cao, đa số bệnh nhân có độ tuổi ≥ 65, chiếm 71,7%. Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu là khá tương đương nhau. Bệnh nhân ở giai đoạn 3 theo H&Y chiếm đa số, với tỷ lệ 69,7%.
3.2. Đặc điểm các rối loạn vận động và biến chứng vận động ở đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1. Đặc điểm về rối loạn vận động theo điểm UPDRS-III của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm  ± SD Thấp nhất Cao nhất
Điểm UPDRS-III trạng thái “tốt nhất” trong ngày 26,58±8,60 10 47
Điểm UPDRS-III trạng thái “xấu nhất” trong ngày 34,60±12,1 10 58
Hiệu số điểm UPDRS-III trạng thái “tốt”-“xấu” nhất trong ngày 8,03±9,94 0 41

Nhận xét: Sự chênh lệch mức độ rối loạn vận động giữa các trạng thái trong ngày khá lớn (cao nhất là 41 điểm).

Bảng 3.2. Đặc điểm các biến chứng vận động của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm Có (n, %) Không (n, %) Tổng (n, %)
Biến chứng vận động 63 (63,6%) 36 (36,4%) 99(100%)
Loạn động 53(53,5%) 46 (46,5%) 99(100%)
Dao động vận động 52(52,5%) 47(47,5%) 99(100%)

Nhận xét: Số bệnh nhân có biến chứng vận động chiếm phần lớn (63,6%). Tỷ lệ loạn động và dao động vận động tương đương nhau và chiếm hơn 1/2 số bệnh nhân.

Bảng 3.3. Đặc điểm phân loại các dạng dao động vận động ở đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm dao động vận động (n=52) Số lượng(n) Tỷ lệ(%)
Chậm khởi phát tác dụng 19 36,5%
Dose failure 13 25%
Bật-tắt 24 45,3%
Cạn liều không dự báo trước 32 61,5%
Cạn liều có dự báo trước 37 71%
Triệu chứng xấu đi khi bắt đầu liều 3 5,7%

Nhận xét: Trong số những bệnh nhân có dao động vận động, hiện tượng “cạn liều không dự báo trước và có dự báo trước” chiếm đa số (tương ứng 32,3 và 37,4% trên tổng số bệnh nhân; 71 và 61,5% trong số các bệnh nhân bị dao động vận động).

3.3. Đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến ngã của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.4. Đặc điểm tiền sử và nguy cơ ngã của bệnh nhân Parkinson giai đoạn 3 và 4 theo H&Y

Đặc điểm  ± SD Thấp nhất Cao nhất
Điểm FES-I 46,89±140,49 16 64
Tiền sử ngã Không ngã Ngã tái phát Tổng(n,%)
65(65,7%) 34(34,3%) 99(100%)

Nhận xét: Điểm FES-I trung bình của đối tượng nghiên cứu là 46,89. Có 34,3% số bệnh nhân có ít nhất 1 lần ngã trong vòng 1 năm qua.

Bảng 3.5. Mức độ rối loạn vận động và tiền sử ngã của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm Tiền sử ngã P
Không ngã Ngã tái phát
Hiệu số điểm UPDRS-III(“xấu nhất”-“tốt nhất”) (  ± SD) 6,63±9,73 10,71±9,91 0,02

Mann-Whitney U test

Nhận xét: Có sự khác biệt về hiệu số điểm UPDRS-III ở trạng thái “tốt nhất” và “xấu nhất” trong ngày giữa hai nhóm ngã tái phát và không ngã. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 3.6. Biến chứng vận động và tiền sử ngã ở đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm Tiền sử ngã P OR 95%CI
Ngã tái phát Không ngã
Loạn động Có 24(45,3%) 29(54,7%) 0,014a 2,979 (1,229;7,219)
Không 10(21,7%) 36(78,3%)
Bật-tắt Có 13(54,2%) 11(45,8%) 0,019a 3,039 (1,178;7,843)
Không 21(28%) 54(72%)
Cạn liều không dự báo trước Có 17(53,1%) 15(46,9%) 0,007a 3,333 (1,374;8,804)
Không 17(25,4%) 50(74,6%)

Nhận xét: Có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân có loạn động, dao động vận động dạng “bật-tắt” và “cạn liều không dự báo trước” giữa hai nhóm có “ngã tái phát” và “ không ngã”. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0.05.

Bảng 3.7. Biến chứng vận động và nguy cơ ngã theo thang điểm FES-I

Đặc điểm Điểm FES-I ( ± SD) Mann-Whitney U P
Thất bại liều Có 54,08±12,96 362,500 0,039
Không 45,80±12,91
Bật-tắt Có 51,75±12,10 646,500 0,036
Không 45,33±13,15

Nhận xét: Có sự khác biệt về điểm FES-I trung bình giữa nhóm bệnh nhân có biến chứng vận động dạng “thất bại liều”, “bật-tắt” và nhóm không có các biến chứng này. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0.05.

4. BÀN LUẬN
Trong nhóm nghiên cứu, tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu khá cao, đa số bệnh nhân có độ tuổi ≥65, chiếm 71,7%. Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu là khá tương đương nhau.
Trong số các bệnh nhân không có dao động vận động, điểm UPDRS-III trung bình là 25,89. Trong số các bệnh nhân có dao động vận động, điểm UPDRS-III trung bình giai đoạn “bật” và “tắt” tương ứng là 27,19 và 42,42. Hiệu số điểm UPDRS-III giữa trạng thái” tốt” nhất và “xấu” nhất trong ngày trung bình là 8,03. Trong đó, 52 bệnh nhân có tình trạng lâm sàng ổn định cả ngày (hiệu số điểm =0). 69,3% bệnh nhân ở giai đoạn 3 theo H&Y.
Có 63(63,6%) bệnh nhân có biến chứng vận động. Có 53 (53,5%) bệnh nhân có loạn động và 52(52,5%) bệnh nhân có dao động vận động. 32 (32,3%) trong tổng số bệnh nhân có “cạn liều không dự báo trước”, 37 (37,4%) trong tổng số bệnh nhân có thể dự đoán được thời gian xuất hiện biến chứng này trước khi nó xảy ra. Hiện tượng “bật-tắt” cũng xuất hiện với tần suất khá cao, 24 (24,4%) bệnh nhân gặp biến chứng dạng này. Trong số những bệnh nhân có dao động vận động, hiện tượng “cạn liều có dự báo và không dự báo trước” chiếm tương ứng 71% và 61,5%.
Điểm FES-I trung bình của đối tượng nghiên cứu là 46,89±140,49, thấp nhất là 16, cao nhất là 64 điểm. Cao hơn nhiều so với kết quả của Kim Delbaere1 tại thời điểm thăm khám bệnh nhân lần đầu (22,6±6,4), Magnus Lindh-Rengifo2 (28,1±11,9). Điều này có thể một phần do các nghiên cứu này đều bao phủ các bệnh nhân ở tất cả các giai đoạn bệnh theo H&Y, thời gian mắc bệnh và tuổi bệnh nhân cũng thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Có 34,3% số bệnh nhân có ít nhất 1 lần ngã trong vòng 1 năm qua. Tỷ lệ này khá tương đồng với nghiên cứu của Kim Delbaere và cộng sự, với 30% số bệnh nhân. Natalie E. Allen3 khi phân tích tổng hợp các nghiên cứu trước đó cũng chỉ ra rằng, ngã tái phát là một vấn đề phổ biến ở những bệnh nhân bị Parkinson với khoảng 70%. Tuy nhiên, tỷ lệ này cũng khác nhau trong nhiều nghiên cứu, dao động từ 35 đến 95%. Sự khác biệt cao về tỷ lệ ngã được báo cáo một phần có thể là do các tiêu chí chọn lựa và cách thức thu thập dữ liệu sử dụng trong các nghiên cứu khác nhau. Tỷ lệ ngã cao nhất ở các bệnh nhân bị Parkinson có mất trí nhớ3. Trong quần thể người già nói chung, tỷ lệ này là 15% (Stephen R. Lord)4. Điều đó cho thấy rằng, các yếu tố dẫn đến ngã tái phát ở các bệnh nhân Parkinson là khác biệt so với quần thể người già nói chung.
Các bệnh nhân có tiền sử “ngã tái phát” có hiệu số điểm UPDRS-III (xấu nhất-tốt nhất) trong ngày cao hơn so với nhóm bệnh nhân “không ngã”. Dễ nhận thấy ở đây, các bệnh nhân có sự chênh lệch về mức độ nặng theo UPDRS-III trong ngày càng cao (hay biểu hiện triệu chứng vận động trong ngày dao động càng lớn), thì có xu hướng ngã càng cao. Hiện tại, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào đề cập đến mối liên quan này. Phát hiện này cần được khẳng định thêm bởi các nghiên cứu tiếp theo.
Tiền sử ngã cao hơn tương ứng ở các bệnh nhân có loạn động so với các bệnh nhân không có những biến chứng này. Keith Robinson6 cho rằng loạn động là yếu tố dự đoán ngã trong tương lai của bệnh nhân. Nghiên cứu của Martina Hoskovcová5 thì cho thấy, loạn động gặp ở 15/27 (56%) số bệnh nhân có ngã so với 7/18 (39%) số bệnh nhân không ngã. Tuy nhiên, sự khác biệt này không khác biệt giữa cả hai nhóm. Những bệnh nhân bị ngã tái diễn nhiều lần có tỷ lệ loạn động nhiều hơn so với các bệnh nhân không ngã9. Loạn động có thể góp phần gây mất ổn định tư thế ở những bệnh nhân Parkinson tiến triển. Các tác giả trước đây cũng phát hiện ra rằng loạn động có liên quan đến té ngã. Chúng tôi cho rằng sự hiện diện của loạn động ở bệnh nhân Parkinson có thể góp phần làm tăng biên độ lắc lư khi chuyển động, đặc biệt là khi loạn động ở chân và thân mình. Chúng tôi nghĩ rằng, tùy vào vị trí loạn động, ảnh hưởng của biến chứng lên ngã cũng sẽ khác nhau. Các nghiên cứu chưa đề cập đến mối liên quan giữa vị trí loạn động và tiền sử ngã. Có lẽ, chúng ta cần có các nghiên cứu thêm trong tương lai để xác định mối liên quan này.
Lorena R. S. Almeida cùng cộng sự thấy rằng, dao động vận động có thể liên quan đến sự mất ổn định tư thế và nguy cơ ngã cao hơn, vì nó làm giảm hiệu suất vận động, dẫn đến suy giảm chức năng và khó đi lại. Tuy nhiên, giá trị p nhận được trong nghiên cứu của tác giả này chỉ ở giá trị ranh giới. Một số tác giả đã tìm thấy mối liên quan giữa ngã và dao động vận động7,8. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ ngã tái phát ở nhóm bệnh nhân có dao động vận động dạng “bật-tắt” và “ cạn liều không dự báo trước”cao hơn so với các bệnh nhân không có những biến chứng này. Theo chúng tôi, dạng biến chứng vận động này thường xảy ra bất ngờ, bệnh nhân mất sự chủ động trong việc kiểm soát thăng bằng, cũng như tìm điểm tựa, nên dễ có xu hướng ngã hơn.
Các bệnh nhân có các biến chứng vận động dạng” thất bại liều, “bật-tắt” có điểm FES-I trung bình cao hơn so với các nhóm không có những biến chứng này. Như vậy, dao động vận động là một trong những yếu tố khiến bệnh nhân sợ ngã nhiều hơn. Trong trạng thái “tắt”, các hoạt động chức năng vận động và thăng bằng của bệnh nhân bị suy giảm, khiến bệnh nhân có xu hướng ngã nhiều hơn.
Điểm FES-I trung bình cao hơn ở nhóm bệnh nhân giai đoạn 4 theo H&Y. Alissa A Thomas10 cùng cộng sự cũng đồng tình, cho rằng mức độ nặng của bệnh có liên quan đến mức độ sợ ngã của bệnh nhân, cụ thể là điểm FES-I. Manzur Kader11 đồng quan điểm, khi trong nghiên cứu của mình nhận thấy, mức độ nặng theo giai đoạn của H&Y liên quan đến xu hướng tránh các hoạt động hàng ngày do sợ ngã ở bệnh nhân Parkinson (sử dụng thang điểm mSAFFE).

KẾT LUẬN
Tiền sử ngã có mối liên quan chặt chẽ với loạn động, dao đông vận động dạng “bật – tắt” và “ cạn liều không dự báo trước”, cũng như hiệu số điểm UPDRS-III giữa trạng thái “ tốt nhất” và “ xấu nhất” trong ngày. Các bệnh nhân có dao động vận động dạng “ bật – tắt” và “ thất bại liều” sợ ngã hơn những bệnh nhân không có các biến chứng này.

SUMMARY
Motor disorders, motor complications and falls in patients with parkinson disease in stage 3 and 4 by Hoehn and Yahr
Objectives: Describe clinical features and relationship between motor disorders, motor complications and falls in patients with parkinson disease in stage 3 and 4 by Hoehn and Yahr.
Methods: Cros-sectional, descriptive study.
Results: 99 PD patients (46 male/53 female) in stage 3 and 4 by Hoehn and Yahr (69.3% in stage 3), treated at National Geriatric Hospital from August 2019 to May 2020. The average age was 69.19 ± 7.63. The UPDRS-III scores in the “best” and “worst” periods, respectively, are 26.58 ± 8.60 and 34.60 ± 12.10, followed by H&Y. There were 63.6% patients having motor complications, 53.5% with dyskinesia. The average FES-I score of the study subjects was 46.89. There was a difference in the difference in UPDRS-III scores at the “best” and “worst” states of the day, the proportion of patients with dyskinesia, “on-off” motor fluctuations and “unpredictable wearing off” between the recurrent and non-falling groups. The mean FES-I score of the group of patients with “dose failure” and “on-off” motor complications was higher than that of the group without these complications (p<0.05).
Conclusion: Falls was strongly associated with dyskinesia, “on-off” and “unpredictable wearing off” patterns, as well as UPDRS-III score difference between the “best” and “worst” states of the day. Patients with “on-off” and “dose failure” are more likely to fall than patients without these complications.
Keywords: parkinson, motor disorders, motor complications, dyskinesia, motor fluctuations, falling, fear of falling.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Delbaere K, Close JCT, Mikolaizak AS, Sachdev PS, Brodaty H, Lord SR. The Falls Efficacy Scale International (FES-I). A comprehensive longitudinal validation study. Age Ageing. 2010;39(2):210-216. doi:10.1093/ageing/afp225.
2. Lindh-Rengifo M, Jonasson SB, Mattsson N, Ullén S, Nilsson MH. Predictive Factors of Concerns about Falling in People with Parkinson’s Disease: A 3-Year Longitudinal Study. Parkinsons Dis. 2019;2019. doi:10.1155/2019/4747320.
3. Allen NE, Schwarzel AK, Canning CG. Recurrent Falls in Parkinson’s Disease: A Systematic Review. Parkinsons Dis. 2013;2013. doi:10.1155/2013/906274.
4. Lord SR, Menz HB, Sherrington C. Falls in Older People. In: Geusens P, Sambrook PN, Lindsay R, eds. Osteoporosis in Clinical Practice: A Practical Guide for Diagnosis and Treatment. Springer; 2004:93-99. doi:10.1007/978-0-85729-402-9_12.
5. Hoskovcová M, Dušek P, Sieger T, et al. Predicting Falls in Parkinson Disease: What Is the Value of Instrumented Testing in OFF Medication State? PLoS One. 2015;10(10). doi:10.1371/journal.pone.0139849.
6. Robinson K, Dennison A, Roalf D, et al. Falling risk factors in Parkinson’s disease. NeuroRehabilitation. 2005;20(3):169-182.
7. Contreras A, Grandas F. Risk of Falls in Parkinson’s Disease: A Cross-Sectional Study of 160 Patients. Parkinsons Dis. 2012;2012. doi:10.1155/2012/362572.
8. Wood B, Bilclough J, Bowron A, Walker R. Incidence and prediction of falls in Parkinson’s disease: a prospective multidisciplinary study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;72(6):721-725. doi:10.1136/jnnp.72.6.721.
9. Almeida LRS, Valença GT, Negreiros NN, Pinto EB, Oliveira-Filho J. Recurrent Falls in People with Parkinson’s Disease without Cognitive Impairment: Focusing on Modifiable Risk Factors. Parkinsons Dis. 2014;2014. doi:10.1155/2014/432924.
10. Thomas AA, Rogers JM, Amick MM, Friedman JH. Falls and the falls efficacy scale in Parkinson’s disease. J Neurol. 2010;257(7):1124-1128. doi:10.1007/s00415-010-5475-x.
11. Kader M, Iwarsson S, Odin P, Nilsson MH. Fall-related activity avoidance in relation to a history of falls or near falls, fear of falling and disease severity in people with Parkinson’s disease. BMC Neurol. 2016;16:84. doi:10.1186/s12883-016-0612-5.