Đau do zona điều trị thành công bằng liệu pháp phong bế corticoid liều thấp, thường xuyên: chùm ca bệnh

Đau do zona điều trị thành công bằng liệu pháp phong bế corticoid liều thấp, thường xuyên: chùm ca bệnh

Nguyễn Văn Chương*, Nguyễn Thúy Linh**, Nguyễn Việt Trung*

*Hội Chống đau Hà Nội; ** Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

TÓM TẮT: Đau do zona thần kinh rất nặng nề nhiều khi kéo dài dai dẳng hàng năm rất ảnh hưởng tới thể chất và tinh thần bệnh nhân, việc điều trị rất khó khăn nhiều khi không đạt yêu cầu. Chúng tôi đã ứng dụng liệu pháp phong bế thần kinh bằng corticoid liều thấp, thường xuyên an toàn và đạt kết quả hết đau cho các bệnh nhân xét ở cả tác dụng gần và tác dụng xa.

Từ khóa: đau do herpes zoster, đau sau herpes, zona thần kinh, VZV, tác dụng gần, tác dụng xa

1. Đặt vấn đề

           Virus Herpes gây bệnh ở người (human herpes virus=HHV) có 8 loại chính được chia thành 3 nhóm gồm Alpha, Beta và gamma, trong đó nhóm anpha gồm có phân nhóm 1 (Herpes simplex virus-1 hay HSV-1), phân nhóm 2 (herpes simplex-2 hay HSV-2) và phân nhóm 3 là herpes zoster hay varicella zoster virus (VZV). Các virus nhóm alpha gây bệnh ở người có bảng lâm sàng tương đối giống nhau đó là biểu hiện nhiễm khuẩn, các chùm mụn nước đặc hiệu trên nền ban đỏ ở da/niêm mạc và triệu chứng thần kinh (thường là các triệu chứng cảm giác-nhất là cảm giác đau, rát bỏng). Trong khi các chùm mụn nước ở bệnh herpes simplex thường khu trú quanh đường ranh giới giữa da và niêm mạc như ở môi (thể miệng do HSV-1); mi mắt (thể mắt do HSV-1) và ở bộ phận sinh dục-hậu môn (thể hậu môn- sinh dục do HSV-2) thì các biểu hiện đó ở herpes zoster (HHV-3)thườngphân bố trên các dải da và niêm mạc.

Herpes zoster (hay bệnh zona thần kinh) doherpesvirus-3 (VZV) tái hoạt gây nên, sau một giai đoạn dài nằm im (có khi vài chục năm) trong các hạch cảm giác ở rễ sau thần kinh tủy sống hoặc ở các hạch cảm giác của các dây thần kinh sọ não.Về diễn biến lâm sàng; thông thường các triệu chứng nhiễm khuẩn và những thay đổi trên da có thể nhanh chóng thuyên giảm sau 10-15 ngày, tuy nhiên ở một số bệnh nhân tuổi cao và hệ miễn dịch yếutriệu chứng đau là triệu chứng nổi bật và rất phức tạp, nặng nề, đau dữ dội và kéo dài (9-45%) [7], [8]…. Ngoài ra zona thần kinh còn có thể gây các biến chứng về thần kinh, nhãn khoa, da liễu…sau mỗi đợt bùng phát tái hoạt và có thể kéo dài nhiều tháng, nhiều năm. Riêng về đau trong giai đoạn câp tính cũng như ở giai đoạn mạn, các cơn đau bỏng rát, buốt, nhức, giống điện giật…ngắn, thường xuyên, với cường độ dữ dội, hủy diệt, thực sự là một sự hành hạ đối với bệnh nhân ảnh hưởng sâu sắc tới khả năng lao động xã hội, chất lượng cuộc sống và là gánh nặng tài chính cho bệnh nhân và gia đình. Khống chế các cơn đau dữ dội đó thực sự là thách thức và nhiều khi vượt quá khả năng đối với các nhà lâm sàng và với các phác đồ thông thường. Nhiều bệnh nhân không đạt được kết quả điều trị đau thỏa đáng dù đã dùng liều thuốc rất cao, phối hợp nhiều loại thuốc dẫn đến tình trạng đau kéo dài nhiều tháng nhiều năm làm suy sụp thể chất và tinh thần ở bệnh nhân.

             Trong thời gian vừa qua chúng tôi có tiếp nhận điều trị các bệnh nhân như vậyvà đã điều trị thành công,nhanh và hiệu quả các cơn đau đó bằng phương pháp phong bế corticoid liều thấp, thườngxuyên. Nay xin thông báo lại các đồng nghiệp tham khảo 3 trường hợp điển hình.

2. Chuỗi ca lâm sàng:

Bệnh nhân số 1: Nguyễn Hữu S.; 35 tuổi; làm ruộng; Tỉnh P.T.

Chẩn đoán: Đau do zona nhánh 1 dây V bên phải tuần thứ 4.

Tiền sử: khỏe mạnh

Diễn biến bệnh: Ngày 25/1/2020 (mồng 1 tết Canh Tý) bệnh nhân có các mụn nước mọc giới hạn ở vùng trán bên phải kèm theo các cơn đau bỏng rát nhẹ và ngứa, sau 1 tuần các mụn nước được điều trị khỏi. Khi đó các cơn đau ở vùng trán phải tăng lên về số lượng và dần dần đạt mức độ dữ dội về cường độ. Sau khởi phát 20 ngày tần số cơn tới 7 cơn/ ngày; từ ngày thứ 21 (ngày 16/2) đau 10-12 cơn/ngày; mỗi cơn dài 3-5 phút; cường độ rất dữ dội (VAS = 9-10); diễn biến cơn được bệnh nhân tả lại là 3 pha rõ rệt

bắt đầu cơn là căng nhức sau đó như điện giật 3-4 lần kế theo là rát, bỏng.Cảm giác ngứa tồn tại liên tục trong cơn và ngoài cơn. Bệnh nhân đã được khám và điều trị ở nhiều bệnh viện loại 1 tuyến trung ương và bệnh viện tỉnh, đã được chẩn đoán là zona thần kinh (các kết quả cận lâm sàng đã loại trừ các nguyên nhân khác). Liều thuốc đã cho rất cao (mỗi ngày 800mg tegretol, 1mg amitriptylin, 150mg lyrica, 900mg neurontin) nhưng bệnh không hề đỡ. Tần số cơn và cường độ cơn, tính chất đau hầu như không thay đổi [6].

Ngày 21/2/20 (27 ngày sau khởi phát) bênh nhânđến với chúng tôi.Chúng tôi đã xác định chẩn đoán. Về điều trị, liều thuốc uống vẫn được giữ nguyên, cho thêm chống gốc tự do và ultracet khi đau nhiều. Liệu trình phong bế nhánh 1 dây V được quyết định như sau: thời gian 02 tuần; phong bế liên tục hỗn hợp thuốc hydrocortison (0,1-0,2ml loại 125mg/5ml) và lidocain (40mg/2ml).Tuần đầu bệnh nhân được phong bế tăng cường 2 lần hỗn hợp thuốc betamethason (1ml) vàlidocain (40mg/2ml) cách nhau 3 ngày. Sau ngày điều trị đầu tiên cường độ cơn nhanh chóng giảm đi 50% (VAS còn 4-5) không còn pha đau như điện giật, còn nhức và bỏng rát, ngày điều trị thứ 2 đến 15 giảm 50-70% cường độ cơn (VAS; 2-3), không còn pha đau như điện giật, còn nhức và bỏng rát; ngày thứ 15-20 giảm 80-90% (VAS=1-2), cơn chỉ thoáng qua. Ngày thứ 21-23 (hết đợt điều trị) giảm 90% (VAS=0-1), cơn chỉ thoáng qua. Từ ngày thứ 24 bệnh nhân hết đau. Về nhà bệnh nhân tự ý cắt toàn bộ thuốc uống sau đợt phong bế và từ đó cho tới nay (03/9/2021) sau khi kết thúc điều trị 18,5 tháng) bệnh nhân hết đau hòan toàn.

Các biểu hiện tác dụng không mong muốn: trong và sau đợt điều trị không có, da và tổ chức dưới da ở trán phải, tại chỗ tiêm không thay đổi mầu sắc và hình thái

Bệnh nhân số 2: Bùi Văn T. 70t; Bác sĩ hưu; TP.HN.

Chẩn đoán: Đau do zonaC7-D2 trái.

 Tiền sử: có THA.

 Diễn biến của bệnh: Bị bệnh 19/2/2019 biểu hiện ngứa,rát, đau nhói, sau đó mọc mụn nước ở ngực, lưng và dọc mặt sau cánh-

cẳng tay tới mặt trụ bàn tay trái.4-5 ngày sau mụn nước xẹp.Khi đó đau tăng nhiều, mỗi ngày 5-6 cơn,cơn dài 1-2 tiếng, VAS= 8-9điểm. Bệnh nhân đã được điều trị ở 1 bệnh viện ngành tại Hà Nộitừ ngày thứ 5 đến ngày thứ 20 của bệnh. Đã dùng kháng virus, 900mg neurotin, vitamin nhóm B, cường độ bệnh có giảm(VAS=6) và tần số cơn vẫn còn 4-5 cơn/ngày, cơn dài như cũ. Sau khi ra viện tình trạng bệnh dừng lại như vậy, không khá hơn, còn đau nhiều và vẫn làm bệnh nhân mất ngủ, mệt mỏi, bi quan. Đến ngày thứ 30 của bệnh, bệnh nhân đến với chúng tôi. Phác đồ điều trị của chúng tôi là duy trì các thuốc bệnh nhân đang uống kết hợp phong bế cạnh sống C7-D2 bên trái với liệu trình sau: thời gian 2 tuần; thuốc là hỗn hợp hydrocortison (0,1-0,2ml loại 125mg/5ml) và 2 ống lidocain (40mg/2ml). Trong tuần đầu tiên bệnh nhân dược phong bế tăng cường thêm 2 lần (cách nhau 3 ngày) hỗn hợp thuốc diprospan (1ml) và 2ống lidocain (40mg/2ml). Kết quả sau tuần đầu điều trị đau đỡ 50%, không còn cơn, chỉ đau âm ỉ, VAS=2, bệnh nhân ăn ngủ được sinh hoạt gần như bình thường. Hết liệu trình 15 ngày bệnh nhân đỡ được trên 80%. Vì bệnh nhân chưa hết đau hoàn toàn nên sau 10 ngày nghỉ bệnh nhân được điều trị tiếp liệu trình 2. Cuối đợt điểu trị thứ 2 bệnh nhân hầu như không còn đau chỉ thấy cảm giác tức nhẹ ở vùng da bệnh lý. Sau đó bệnh nhân vẫn duy trì 800mg neurontin, và vitamin nhóm B. Các triệu chứng giảm dần và dứt hẳn 1-2 tháng sau (không xác định được thời điểm cụ thể). Điều tra lần cuối ngày 03/9/2021 (sau điều trị gần 30 tháng) bệnh nhân hoàn toàn hết đau,không có cảm giác gì tại vùng da đã bị bệnh, không còn dùng thuốc bệnh. Không có tác dụng không mong muốn của thuốc.

Bệnh nhân số 3:Trần Thị L. 81 tuổi
Chẩn đoán: Zona thần kinh sườn trái

Tiền sử: đái tháo đường; tăng HA; tăng men gan; goutte mạn

Diễn biến của bệnh:13/7/2021 bệnh nhân thấy đau rát sườn trái, 20/7 đau tăng nhiều, đi khám và được chẩn đoán đau dây thần kinh liên sườn, cho thuốc điều trị. 23/7 đau tăng dữ dội tính chất giật nhức rát bỏng, mọc các mụn nước ở chỗ đau sườn trái, bệnh nhân tới chúng tôi khám và đươc chẩn đoán đau do Zona nhần kinh D7, D8 trái ngày thứ 10 (đã có kết quả cận lâm sàng loại trừ nguyên nhânkhác). Đau liên tục thỉnh thoảng thành cơn, nhất là khi vận 

động (khoảng 15-20 cơn/ngày), cơn dài 2-3 phút, cường độ VAS 8-9 điểmThuốc đã được chỉ định:neurontin 300mg; lyrica 150mg, thuốc kháng virus (tại chỗ và uống), corticoid uống, chống gốc tự do, vitamin nhóm B. Tuy nhiên đau hềkhông giảm. Ngày 30/7 (ngày thứ 17 của bệnh) bệnh nhân rất đau không chịu được và tới tái khám. Ngay hôm đó bệnh nhân được phong bế rễ thần kinh D7, D8 bên trái bằng hỗn hợp thuốc  depotmedrol(40mg/1ml) và 2 ống lidocain (40mg/2ml) và có kết hoạch tiêm tiếp. Ngay trong ngày sau khi tiêm về, bệnh nhânđỡ đau 80% chỉ còn âm ỉ đau nhẹ, những ngày sau đó còn 2-3 cơn/ ngày, chỉ còn cảm giác mơ hồ thoáng qua về cơn, VAS=1. Ngày hôm sau (31/7/2021) khu bệnh nhân cư trú bị phong tỏa vì Covid-19 nên không đi tiêm tiếp tục được. Mặc dù vậy cho tới 13/8/2021 bệnh nhân liên hệ lại và cho biết đau vẫn giảm được 80%; thuốc uống được duy trì 150mg lyrica và vitamin nhóm B. Từ ngày 25/8/2021 đến nay (3/9/2021, sau mũi tiêm duy nhất 34 ngày) bệnh nhân hết đau hoàn toàn, duy trì thuốc uống. Không có tác dụng không mong muốn của thuốc.

Bảng 1. Tổng hợp diễn biến 3 ca lâm sàng

Bàn luận:

Đặc điểm các ca bệnh:Các bệnh nhân đến với chúng tôi đều có biểu hiện lâm sàng điển hình, thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán IHS-2018 và ở các giai đoạn, mức độ bệnh và với các cơ thể bệnh rất khác nhau. Các bệnh nhân đều đã được khám chữa tại các bệnh viện tuyến trung ương, ở đó các các xét nghiệm cận lâm sàng chuyên ngành đã được chỉ định, thực hiện hội chẩn chuyên ngành liên quan và đã loại trừ các nguyên nhân gây đau khác. Về điều trị, các phác đồ trước đó đều đã cho đầy đủ các thuốc được khuyến cáo chỉ đinh cho đau do zona (corticoid; thuốc kháng virus; thuốc chống động kinh; giảm đau, chống trầm cảm 3 vòng) [5]; với thời gian từ 1-4 tuần, thậm chí đã cho liều rất cao (bệnh nhân số 1).Tuy nhiên đau giảm ít hoặc hoàn toàn không thuyên giảm thậm chí có xu hướng tăng nặng. Tình trạng thể chất và tinh thần của các bệnh nhân ảnh hưởng, tư tưởng hoang mang. Sau khi tiếp nhận bệnh nhân, kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy; nếu tiếp tục tăng thuốc uống sẽ không có lợi cho bệnh nhân và cũng khóđạt kết quả tốt hơn. Với kinh nghiệm của mình, chúng tôi cho rằng nếu sử dụng thêm corticoid tại chỗ liều thấp thường xuyên và duy trì liều thuốc uống bệnh nhân đang sử dụng thì kết quả sẽ hứa hẹn hơn.

Căn cứ chỉ định liệu pháp và tính linh hoạt trong thực hiện:kinh nghiệm điều trị các chứng đau khác nhau của các cơ sở y tế chúng tôi đã từng làm việc cho thấy rằng với việc sử dụng corticoid tại chỗ chúng tôi đã giải quyết thành công rất nhiều loại đau, bao gồm cả các trường hợp đau rễ, dây thần kinh.Theo Stephanie Saunders và Steve Longworth (2006), hydrocortison 25 mg/ml rất loãng rất dễ hòa tan [3], nên nếu dùng tiêm thường xuyên thì khả năng dung nạp của bệnh nhân rất tốt.Trong thực hành lâm sàng hàng ngày hàng thập kỷ nay, chúng tôi đã từng sử dụng hydrocortison liều rất thấp (0,1-0,2 ml hydrocortison 125mg/5ml mỗi lần) để tiêm được thường xuyên mà không gây tác dụng không mong muốn [3],[4]. Qua đó chúng tôi xây dựng liệu trình điều trị chung cho các bệnh nhân là 2 tuần với liều thuốc vừa nêu trên. Trong tuần đầu tiên các bệnh nhân được phong bế tăng cường 2 lần hỗn hợp thuốc betamethason (1ml) hoặc methlprednisolon (40mg)và lidocain (40mg/2ml) cách nhau 3 ngày. Tuy nhiên trong 3 bệnh nhân trên ta thấy liệu trình điều trị cũng không đồng nhất; bệnh nhân số 1 vì bệnh rất nặng nên phải kéo dài thời gian điều trị thành 23 ngày thay vì 15 ngày như dự kiến mới đạt được kết quả, thậm chí chúng tôi phải cho chỉ định phong bế hạch Gasser bằng hỗn hợp thuốc điều trị. Bệnh nhân số 2 bệnh thuyên giảm chậm nên chúng tôi đã tư vấn bệnh nhân nghỉ 10 ngày sau đó điều trị thêm 1 liệu trình 15 ngày mới đạt được kết quả mong muốn. Một điều thú vị là bệnh nhân số 3, tuy tuổi cao nhât (81 tuổi) và có nhiều bệnh nền, nhưng do hoàn cảnh nên chỉ được tiêm 1 lần duy nhất nhưng kết quả tức thì và cho tới nay (sau 34 ngày) cũng rất mỹ mãn.

Đánh giá kết quả của liệu pháp: để khẳng định chính xác giá trị chống đau của liệu pháp chúng tôi vẫn đang theo dõi tiếp các bệnh nhân này cũng như đánh giá kết quả ở 3 bệnh nhân khác đang được điều trị và các bệnh nhân sau này. Tuy nhiên có 2 điều làm chúng tôi có thể đặt kỳ vọng vào hiệu quả chống đau của phương pháp: một là các bệnh nhân đều được chỉ định liệu pháp khi bệnh đang tiến triển (bệnh nhân số 1 và số 3) hoặc không có chiều hướng thuyên giảm tiếp (bệnh nhân số 2) mặc dù vẫn đang được duy trì thuốc điều trị và đáng lưu ý hơn là ngay sau khi phong bế lần đầu tiên đau đã giảm nhiều hơn đáng kể so với kết quả của cả liệu trình điều trị nhiều ngày trước đó (từ 10 đến 30 ngày ở từng bệnh nhân). Thứ 2 là chúng tôi đã đạt được tình trạng hầu như hết đau trong thời gian (1-30 ngày) phong bế; ngắn hơn thời gian bệnh nhân được điều trị trước đó. Như vậy tác dụng gần (short term effect từ sau điều trị đến 2 năm) của phác đồ điều trị là hết đau ở 3/3 số bệnh nhân, còn tác dụng xa (long-term effect sau điều trị 2 năm) là hết đau ở 1/3 số bệnh nhân, 2/3 bệnh nhân còn lại do theo dõi chưa đủ 2 năm, nhưng chúng tôi hy vọng vào 1 kết quả rất tốt như ở bệnh nhân số 2.

Các bệnh nhân không có biểu hiện tác dụng không mong muốn của phác đồ trên huyết áp, hệ tiêu hóa, chức năng thượng thận, đường máu…, không có ngộ độc liddocain, da và tổ chức dưới da tại vị trí phong bế không thay đổi sắc tố và hình thái.

Kết luận:

–  Liệu pháp phong bế thần kinh bằng corticoid liều thấp, thường xuyên đã được vận dụng an toàn trong lâm sàng.

–  Liệu pháp có tác dụng rất tốt trong điều trị đau do zona kể cả tác dụng ngắn và tác dụng dài.

    Khuyến cáo

–    Thủ thuật lâm sàng phong bế thần kinh chỉ được thực hiện bởi các bác sĩ đã được đào tạo kỹ năng phong bế thần kinh.

–   Cần xét chỉ định phong bế thần kinh ở các bệnh nhân đau do zona không đạt được kết quả điều trị tốt với các phương pháp khác.

–    Cần tổ chức nghiên cứu bài bản về tác dụng điều trị đau do zona của liệu pháp corticoid liều thấp thường xuyên.

SUMMARY: zona relatedpain is very severe in intensity and often last for years resulting in affect on physical and mental state of patients, the treatment results often are not satisfied. We have applied long low-dosed corticoid nerve block and achived pain-free condition in patients with safety.

Key words: herpes zoster related pain, post-herpestic pain, zona, VZV, short-term effect, long- term effect

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Văn Chương, Nguyễn Minh Hiện, Phan Việt Nga,Phạm Đình Đài, Dương Tạ Hải Ninh, Nguyễn Thị Cúc, Tạ Hồng Nhung (2018); Cơ cấu mặt bệnh điều trị nội trú trong 1 năm tại 2 khoa lâm sàng của Bộ môn Nội Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103- Học viện Quân y (số liệu từ 2006-2015). Y học Việt Nam; 471; đặc biệt; 25-36.
2. Isabela Porto De Toledo, Jéssica Conti Réus, Mariana Fernandes, André Luís Porporatti, Marco A eres, Augusto Takaschima, Marcelo Neves Linhares, Eliete Guerra, Graziela De Luca Canto (2016)Prevalence of Trigeminal Neuralgia: A Systematic Review; J Am Dent Assoc;147(7):570-576.e2. doi: 10.1016/j.adaj.2016.02.014.Epub 2016 Mar 24.
3. Stephanie Saunders ;Steve Longworth ;Peter Maddison (2006); Injection techniques in Orthopaedic and Sports Medicine A practical manual for doctors and physiotherapists. Churchill livingstone Elsevier; 04.
4. Anthony H Wheeler, MD; Chief Editor: Meda Raghavendra (Raghu), MD (2017);  Therapeutic Injections for Pain Management; Medscape NEWS & PERSPECTIVE DRUGS & DISEASES CME &EDUCATION ACADEMY
5. [Guideline] Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, Gnann JW, et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis. 2007 Jan 1. 44 Suppl 1:S1-26. [Medline].
6. Nguyễn Văn Chương; Nguyễn Thùy Linh, Nguyễn Việt Trung (2020); Đau sau zona: bài học từ ca bệnh điều trị thành công, Thần kinh học số 29- 2020; 17-21
7. Pasqualucci A, Pasqualucci V, Galla F, De Angelis V, et al. Prevention of post–herpetic neuralgia: acyclovir and prednisolone versus epidural local anesthetic and methylprednisolone. Acta Anaesthesiol Scand. 2000 Sep. 44(8):910-8. [Medline].
8. Kost RG, Straus SE. Postherpetic neuralgia—pathogenesis, treatment, and prevention. N Engl J Med. 1996 Jul 4. 335(1):32-42. [Medline].