Liệt chức năng nhìn
Liệt chức năng nhìn
Nguyễn Chương
Chủ tịch Hội Thần kinh học Việt Nam
Sự nhin giữ phần quan trọng trong cuộc sống của người. Có nhiều trung tâm, nhiều đường dẫn đảm bảo họat động của chức năng này.
CỬ ĐỘNG CỦA MAT VÀ CHỨC NĂNG CỦA SỰ NHÌN.
Có ba dây thần kinh vận động nhãn cầu (các dây III, IV, VI) trực tiếp chi phối các cơ vận động ngọai bộ của nhãn cầu và vận động nội bộ (đồng tử, cơ mi) của nhãn cầu.
Họat động của hai mắt luôn được phối hợp một cách nhịp nhàng, có hệ thống – do đó hai mắt có thể phối hợp cùng nhìn ngước lên trên hay nhìn xuống dưới, có thể cùng nhìn liếc qua phải hay qua trái. Tất cả những cử động đó được điều khiển của các trung tâm trung ương ở những vị trí khác nhau : trung điểm trên nhân ở thân não, ở não giữa và ở vỏ não. Đó là các trung điểm Perlia (chức năng quy tụ), Darchwitz (liếc dọc), Foville (liếc ngang), các trung tâm phản xạ (ở não giữa) với các củ sinh tư làm phản xạ thính thị giác (qua các bó mái-gai), với các nhân tiền đình (sự phối hợp giữa tư thế và vị trí của đầu với vị trí của đôi mắt (cắt nghĩa rung giật nhãn cầu), các trung điểm ở tiểu não ở vỏ não – trung tâm tâm thần quay mắt quay đầu ở diện 8, trung tâm thị giác quay mắt quay đầu ở gần nếp cong có liên hệ với diện 18, 19, trung tâm thính giác quay mắt quay đầu ở
cạnh diện thính giác, diện 21, các trung tâm khác ở diện vận động…
LIỆT CHỨC NĂNG NHÌN
Liệt chức năng của sự nhìn là liệt sự phối hợp vận động của cả hai nhãn cầu, trái lại với liệt đơn độc của các dây thần kinh sọ vận động nhãn cầu.
Khi những trung điểm phối hợp vận nhãn bị tổn thương, chức năng liếc ngang, liếc dọc hoặc quy tụ bị liệt mặc dù cácdây thần kinh vận nhãn không bị tổn thương. Nếu ở vỏ não bị tổn thương thì những phản xạ liếc ngang liếc dọc còn tốt nhưng không còn động tác kết hợp hữu ý
Liệt chức năng quy tụ.
1.1. Liệt đơn độc dây III ở một bên
Ví dụ liệt dây III ở bên phải (xem hình 1)
Ta thấy khi nghỉ ngơi có lác ngoài ở mắt bên phải, mắt bên trái vẫn ở vị trí bình thường. Khi để người bệnh nhìn quy tụ ta thấy mắy phải không quy tụ được nhưng mắt trái vẫn làm được. Như vậy đó là tổn thương ngoại biên của rối loạn nhìn quy tụ.
1.2. Liệt chức năng quy tụ không có liệt dây III
Khi nghỉ ngơi, không có lác, không có liệt đơn độc dây vận nhãn (hình 2)
Khi nhìn lên hay nhìn xuống đều tốt – như vậy hao dây III đều bình thường
Nhìn sang phải được nên dây III trái tốt và nhìn sang trái được nên dây III phải tốt
Khi nhìn quy tụ thì người bệnh không thể làm được và hai mắt ở thế cân bằng nư khi nghỉ ngơi.
Như vậy liệt chức năng quy tụ không phải do tổn thương nhân dây III mà là một trjung tâm phối hợp quy tụ – trung tâm trên nhân, đó là nhân PERLIA.
1.3.Liệt chức năng quy tụ có kèm theo liệt dây III ở bên phải.
Khi nghỉ ngơi có lác ngoài ở bên phải (hình 3 ), còn mắt ở bên trái thì bình thường
Nhìn sang phải, cả hai mắt nhìn được tốt, mắt trái liếc vào trong được (“quy tụ”)
Khi nhìn quy tụ, tất nhiên là mắt phải không cử động, nhưng mắt trái cũng không quy tụ được
Như vậy, với những nghiên cứu tương tự, ta cũng đánh giá được các trường hợp liệt chức năng quy tụ có kèm theo liệt dây VI.
2. Liệt chức năng liếc dọc
2.1. Liệt đơn độc dây III phải
Cơ nâng mi không bị liệt để dễ nghiên cứu
Khi nghỉ ngơi có lác ngoài ở mắt phải, còn mắt trái vẫnbình thường (hình 4)
Khi nhìn lên, mắt phải không nhúc nhích, mắt trái vẫn nhìn ngước lên được
Như vậy, đó là tổn thương ngoại biên của liếc dọc
2.2. Liệt chức năng liếc dọc không có liệt dây III
Khi nghỉ ngơi, không có liệt ở mắt phải và mắt trái – hai mắt đều nhìn sang phải và nhìn sang trái được. Như vậy, hai dây III đều bình thường
Khi nhìn liếc dọc (nhìn ngước lên trên) (hình 5) thì người bệnh không thể làm được và hai mắt giữ ở vị trí như khi nghỉ ngơi
Như vậy, liệt chức năng liếc dọc không phải do tổn thương nhân dây III mà là tổn thương trung điểm liếc dọc (trên nhân) – nhân DARKCHWITZ
2.3.Liệt chức năng liếc dọc có kèm theo liệt dây III
Ví dụ liệt dây III ở bên phải và cơ nâng mi không bị tổn thương (hình 6)
Khi nghỉ ngơi có lác ngoài ở mắt phải, còn mắt trái vẫn bình thường
Nhìn sang bên phải được (dây III bên trái tốt), nhìn sang bên trái, mắt trái nhìn được mắt phải không nhìn được (do dây III bên phải bị liệt
Khi nhìn ngước lên trên, tât nhiên mắt phải không nhìn được nhưng mắt trái cũng không nhìn được
Như vậy, đó là do tổn thương nhân phối hợp liếc dọc
Với những phương pháp tương tự, người ta cũng đánh giá được các trường hợp liêc chức năng liếc dọc có kèm theo liệt dây VI
3.Liệt chức năng liếc ngang.
Ta giả thử đánh giá liệt chức năng sang phải
3.1.Liệt đơn độc dây VI phải hay dây III trái
Qua hình 7 ta coi riêng từng phần
3.1.1. Đối với liệt dây VI phải, măt trái bình thường, còn mắt phải có lác trong
Khi nhìn sang phải, mắt trái nhìn được, còn mắt phải không nhìn được
3.1.2. Đối vơi liệt dây III trái , Khi nghỉ ngơi, mắt phải bình thường còn mắt trái có lác ngoài. Khi nhìn sang phải, mắt phải nhìn theo được, còn mắt trái không nhìn được
3.2.Liệt chức năng liếc ngang thuần túy
Khi nghỉ ngơi, không có lác, có sự cân bằng giữa dây III và dây VI ở cả hai bên (hình 8)
Hai mắt vẫn quy tụ được và liếc dọc được, như vậy không có liệt dây III
Nhìn sang trái được tốt, như vậy sự phối hợp vận động của nhân dây III phải và dây VI trái bình thường.
Khi nhìn sang phải, không nhìn được mặc dù không có liệt dây III trái và dây VI phải
Như vậy, có liệt chức năng liếc ngang do tổn thương trung tâm trên nhân – nhân phối hợp ở bên phải cho nhân dây III ở bên trái và nhân dây VI ở bên phải
Về phương diện lâm sàng, trung tâm trên nhân này – trung điểm FOVILLE ở gần nhân dây VI
3.3.Liệt chức năng liếc ngang có kèm theo liệt một dây vận nhãn
Ví dụ ta nghiên cứuliệt chức năng liếc ngang về bên phải có kèm theo liệt dây VI phải (hình 9)
Khi nghỉ ngơi, mắt bên phải có lác trong, măt bên trái bình thường
Khi quy tụ mắt bên phải và bên trái đều hướng trục vào trong
Khi liếc dọc, mắt phải vẫn ngước lên trên nhưng hơi hạn chế, còn mắt trái vẫn ngước bình thường
Nhìn sang trái, cả hai mắt nhìn tốt. Khi nhìn sang phải, mắt phải không nhúc nhích (có thể cho là liệt dây VI), mắt bên trái cũng không nhúc nhích (khác với liệt đơn độc dây VI ở bên phải.
Trung điểm phối hợp nhìn sang phải ở cùng bên với nhân dây VI, do đó còn gọi là Foville có liệt dây VI là FOVILLE THẲNG hay FOVILLE CẦU NÃO.
Với phương pháp tương tự, ta có thể đánh giá các trường hợp liệt chức năng liếc ngang kèm theo liệt dây III trái và đó là FOVILLE CHÉO hay FOVILLE CUỐNG NÃO.
4.Hội chứng – Lâm sàng.
Thường chú ý trước tiên tới định khu của tổn thương và ta có thể khu trú từ trên nhân của tổn thương hay ở trên cao hơn nữa.
Ở phần trên, ta đã đề cập tới các trung điểm quay mắt hữu ý ở vỏ não. Trong số các trung điểm đó có trung điểm tâm thần quay mắt – chỉ huy sự nhìn ra mọi hướng (quy tụ, hướng lên trên xuốn dưới, nhìn sang phải sang trái) trội nhất là chỉ huy chéo sự liếc ngang.
Như vậy, trung điểm này liên hệ chỉ huy trung điểm Foville bên đối diện bởi các bó vỏ – nhân trên nhân . Bó này cùng với bó tháp đi xuống tới phần trên của cầu não thì bắt chéo để tới trung điểm Foville. Đó còn gọi là những sợi lạc chỗ của đường cuống não bó quay mắt. Grasset đã ví bó này như một dây “thần kinh”quay nhãn cầu ở nửa bên người và có “ ý tưởng so sánh với dây cương của một xe song mã “
-11-
4.1. Tổn thương ở vỏ não Thường có kèm theo hội chứng tháp.
+ kích thích ở vùng quay mắt quay đầu gây hiện tượng quay mắt quay đầu về bên đối diện với ổ tổn thương – định luật Landouzy. Hiện tượng này thường xảy ra trong một cơn động kinh, có thể gây nên do một tổn thương mạn tính (di chứng viêm não..) do tổn thương tiến triển tăng dần (u màng não.. u não) hay do tổn thương cấp tính ( viêm màng não, viêm não, chảy máu màng não…)
+ hủy hoại ở vùng quay mắt quay đầu gây hiện tượng ngược lại – người bệnh “nhìn” về bên tổn thương tránh nhìn bên liệt. Thường xảy ra trong trường hợp hôn mê tai biến mạch máu não (nhồi máu não…)
4.2.Tổn thương vận động quay mắt
Tổn thương ở phần ba trên của cầu não gây hội chứng Foville chéo, tổn thương ở dưới cầu não gây hội chứng Foville thẳng.
4.3. Tổn thương ở vị trí nhân xám trung ương
Người ta không biết rõ đường đi của những bó này nhưng về mặt lâm sàng người ta nhận thấy có các trạng thái sau, các cơn quay mắt và các cơn quay mắt quay đầu. Các cơn này kéo dài từ vài phút cho tới vài ngày: cơn quay về một hướng nào đó, có thể nhìn chếch hướng lên trên, cũng có khi nhìn thẳng không chớp mắt…
4.4. Tổn thương ở vị trí các trung tâm phản xạ
Đó là các vị trí các củ sinh tư, các nhân tiền đình, có rối loạn chức năng nhìn hữu ý và mất các phản xạ nhìn theo, phản xạ định hướng và biểu hiện tiền đình (rung giật nhãn cầu)
4.5. Tổn thương ở các trung điểm trên nhân
Các hội chứng Foville ở một bên, có thể có Foville thẳng, Foville chéo và mât các phản xạ tự động hữu ý. Đó là các biểu hiện bệnh lý của tổn thương trung ương ở trong trục thần kinh, nhât là ở vùng cầu não ( u não, viêm nhiễm …)
Các hội chứng Foville hai bên : nhìn thường xuyên cố định, không nhúc nhích. Cần phân định với liệt vận động nhãn cầu hoàn toàn bởi vì ở đây vẫn còn chức năng quy tụ và liếc dọc.. Có thể gặp ở viêm nhiễm , ở tai biến mạch máu não, ở u não nhất là u thân não tùy theo trình tự xuất hiện có thể chẩn đoán và tiên lượng một cách chính xác.
Thực tế lâm sàng có trường hợp ban đầu có hội chứng Milliard-Gubber trái, sau đó có Foville phải, người bệnh ngày một nhức đầu và có phù gai mắt. Cuối cùng cho ta thấy U cầu não trái lan dần sang phải lồi ra não thất làm tác nghẽn lưu thông dịch não tủy, gây hội chưng Milliard-Gubber phải… và tử vong
Tài liệu tham khảo
1..Lazorthes Guy. Le system nerveux central Nha xuất bản Masson & Cie 1967 250 trang
- Ánh Nguyễn quốc. Hệ thồng hoà lâm sàng vận động nhãn cầu . Bài giảng cho chuyên khoa thần kinh (in roneo) Bộ môn Thần kinh 1966 3. Chương Nguyễn . Đặc điểm Giải phẫu chức năng Não Tủy ứng dụng vào Lâm sàng thần kinh.. Bài giảng chuyên khoa cấp 1 Nội tru bệnh viện . Nhà xuất bản Y học 1984
_______________