NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC CỦA DỊ DẠNG THÔNG ĐỘNG-TĨNH MẠCH NÃO

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC CỦA DỊ DẠNG THÔNG ĐỘNG-TĨNH MẠCH NÃO

Phan Văn Đức[1], Lê Văn Thính², Hoàng Văn Thuận³

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị dạng thông động-tĩnh mạch não là những bất thường bẩm sinh của mạch máu trong đó động mạch được nối thông trực tiếp với tĩnh mạch không qua mạng lưới mao mạch.

Mặc dù là bẩm sinh nhưng thường không biểu hiện các triệu chứng lâm sàng trong giai đoạn đầu của cuộc đời, bệnh lý này thường được phát hiện khi có vỡ khối dị dạng; khai thác lại tiền sử bệnh nhân có thể có biểu hiện nhức nửa đầu kiểu Migraine, cơn co giật kiểu động kinh…

Bệnh lý này thường xảy ra ở tuổi trẻ là tuổi đang lao động và cống hiến cho xã hội, nếu được phát hiện kịp thời nhiều trường hợp điều trị khả quan khống chế được các cơn động kinh cũng như hạn chế tỷ lệ vỡ tái phát làm giảm gánh nặng cho gia đình và cộng đồng.

Ngày nay với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp CLVT sọ não-mạch máu não, CHT não-mạch não và chụp động mạch não số hóa xóa nền thì việc phát hiện loại dị dạng này ngày càng nhiều.

Cho đến nay ở nước ta việc nghiên cứu về các dị dạng mạch máu não đặc biệt là dị dạng thông động-tĩnh mạch não còn nhiều hạn chế. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của dị dạng thông động-tĩnh mạch não” nhằm mục tiêu:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của dị dạng thông-động tĩnh mạch não.
2. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học của dị dạng thông động-tĩnh mạch não.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm nghiên cứu

Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai

2.2. Đối tượng nghiên cứu

2.2.1. Số lượng

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là dị dạng thông động-tĩnh mạch não vào khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ 10/2010 đến 10/2012.

2.2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

– Lâm sàng: tất cả các bệnh nhân có biểu hiện chảy máu não, co giật động kinh, nhức nửa đầu kiểu Migraine, những bệnh nhân có dị dạng mạch trên da, tiếng thổi vùng đầu cổ…

– Cận lâm sàng: chụp mạch máu não bằng CLVT 64 dãy, CHT hay chụp động mạch não số hóa xóa nền có hình ảnh dị dạng thông động tĩnh mạch não.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp mô tả

2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

2.4.1. Phương pháp thu thập số liệu:

Chúng tôi sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất bao gồm phần hỏi bệnh, phần khám bệnh, các xét nghiệm cận lâm sàng, diễn biến và xử trí bệnh nhân.

Phần hỏi bệnh và khám được tiến hành bởi chúng tôi (theo mẫu bệnh án).

Các xét nghiệm cơ bản như công thức máu, tỷ lệ prothrombin, máu chảy, máu đông, creatinine, đường máu, lipid máu được thực hiện tại các phòng xét nghiệm Bệnh viện Bach Mai.

Các xét nghiệm về chẩn đoán hình ảnh: do các bác sỹ khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai tiến hành và đọc kết quả.

Về thể bệnh: tất cả cả các bệnh nhân có biểu hiện chảy máu não (trên phim CLVT có hình tăng tỷ trọng dạng máu hoặc/và CHT có hình tín hiệu của chảy máu não) sẽ xếp vào thể chảy máu; các bệnh nhân vào viện vì cơn động kinh sẽ xếp vào thể động kinh; các bệnh nhân vào viện vì đau đầu mà không có chảy máu não hay không có động kinh xếp vào nhóm đau đầu; một số bệnh nhân vào viện vì nhìn mờ, rối loạn vận động nửa người, hội chứng tiểu não…xếp vào nhóm thể khác.

Về độ dị dạng chúng tôi dựa theo tiêu chuẩn của Spetzler-Martin với số điểm tính theo kích thước + vị trí + tĩnh mạch dẫn lưu; số điểm từ 1 đến 5 tương ứng với độ dị dạng từ độ I đến độ V.

2.4.2. Phương pháp xử lý số liệu

Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê SPSS 20.00.

– Nhập số liệu vào chương trình SPSS 20.00.

– Tính các tỷ lệ %, trung bình, độ lệch chuẩn, so sánh trung bình, so sánh tỷ lệ %…

– Lập bảng, vẽ biểu đồ thể hiện các kết quả nghiên cứu.

– Kiểm định các kết quả nghiên cứu với test t-student khi so sánh hai trung bình, test chi bình phương khi so sánh hai tỷ lệ

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Mẫu nghiên cứu gồm 102 bệnh nhân đã được chọn theo tiêu chuẩn của đối tượng nghiên cứu và tiến hành theo phương pháp mô tả, chúng tôi thu được các kết quả sau:

3.1. Đặc điểm lâm sàng

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: bệnh nhân nam gặp nhiều hơn bệnh nhân nữ với tỷ lệ 1,83:1.

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét:

–         Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là từ 30-39 tuổi chiếm 28,43%.

–         Tuổi trung bình: 34,87 ± 14,38. Tuổi nhỏ nhất là 11 tuổi, tuổi cao nhất là 79 tuổi.

 

Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh

Nhận xét: thể chảy máu não gặp nhiều nhất với tỷ lệ 55,10%

Bảng 3.1. Các triệu chứng thần kinh thường gặp của thể vỡ (n= 57)

Triệu chứng	Số trường hợp	Tỷ lệ %
Rối loạn ý thức	13	22,81
Cơn động kinh	3	5,26
Nhức đầu	56	98,25
Nôn và/hoặc buồn nôn	42	73,68
Gáy cứng	39	68,42
Tê và/ hoặc liệt nửa người	21	36,84
Rối loạn tiểu tiện	11	19,30
Rối loạn ngôn ngữ	6	10,53

Nhận xét: tỷ lệ liệt nửa người do vỡ AVM không cao chỉ 36,84%

Bảng 3.2. Các triệu chứng thần kinh thường gặp của thể chưa vỡ (n= 45)

 

Triệu chứng	Số trường hợp	Tỷ lệ %
Cơn động kinh	18	40
Nhức đầu	37	82,22
Nôn và/hoặc buồn nôn	6	13,33
Tê và/hoặc liệt nửa người	4	13,64
Nhìn mờ	3	8,89
Hội chứng tiểu não	2	4,44
Ù tai	1	2,22

Nhận xét: cơn động kinh và nhức đầu là các triệu chứng thường gặp của thể chưa vỡ

 

Bảng 3.3. Hình ảnh chảy máu não trên phim CLVT và/hoặc CHT sọ não

 

		Số lượng	Tỷ lệ %
CM trong nhu mô	CMN đơn thuần	27	47,37	78,95
	CMN-tràn máu não thất	18	31,58
Chảy máu dưới nhện và/hoặc não thất		12	21,05

Nhận xét: thể chảy máu não trong nhu mô chiếm tỷ lệ cao 78,95%

 

Biểu đồ 3.4. Phân bố vị trí chảy máu não

Nhận xét: chảy máu trong nhu mô não do vỡ AVM đa phần là chảy máu thùy não với tỷ lệ 84,44%.

Bảng 3.4. Vị trí ổ dị dạng

 

Vị trí		Số trường hợp	Tỷ lệ %
Trên lều	Thùy trán	16	15,69
	Thùy đỉnh	11	10,78
	Thùy chẩm	16	15,69
	Thùy thái dương	26	25,49
	Liên thùy	14	13,73
	Nhân xám trung ương	16	15,69
Dưới lều		3	2,94

Nhận xét: vị trí của AVM ở dưới lều chiếm tỷ lệ thấp 2,94%

 

Biểu đồ 3.5. Phân bố kích thước ổ dị dạng

Nhận xét: các ổ dị dạng có kích thước nhỏ chiếm tỷ lệ cao 48,04%

Biểu đồ 3.6. Phân bố độ dị dạng theo Spetzler-Martin

Nhận xét: dị dạng chủ yếu ở độ I, II và III với tỷ lệ 89,1%.

 

Bảng 3.5. Liên quan giữa thể lâm sàng với kích thước ổ dị dạng

 

Kích thước Thể lâm sàng	Nhỏ	Trung bình và lớn	Tổng
Vỡ	39	18	57
Chưa vỡ	10	35	45
Tổng	49	53	102

Nhận xét: nhóm kích thước nhỏ có tỷ lệ chảy máu cao hơn so với nhóm chưa chảy máu với P <0,05.

Bảng 3.6. Liên quan giữa thể lâm sàng với vị trí ổ dị dạng

 

Vị trí Thể bệnh	Vị trí nông	Vị trí sâu	Tổng
Vỡ	45	12	57
Chưa vỡ	38	7	45
Tổng	83	19	102

Nhận xét: vị trí của AVM không liên quan đến tỷ lệ vỡ với P >0,05.

IV. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm lâm sàng

Trong 102 bệnh nhân của chúng tôi gặp ở tuổi từ 11 đến 79 tuổi. Độ tuổi trung bình 34,87 ± 14,38. Nhóm tuổi dưới 40 chiếm 67,65%. Nhóm tuổi này là tuổi đang lao động do đó khi bị bệnh sẽ để lại nhiều  hậu quả cho gia đình và xã hội. Kết quả này tương tự như của một số tác giả: theo Lê Văn Thính tuổi trung bình khi phát hiện bệnh nhân AVM là 31 ± 14,3. Marco và cộng sự nghiên cứu 390 trường hợp AVM cho thấy tuổi trung bình là 31,4; theo Kader tuổi trung bình là 33 ± 13. Trong các bệnh nhân của chúng tôi có 64,71% là các bệnh nhân nam; 35,29% là các bệnh nhân nữ. Tỷ lệ này cũng giống với một số tác giả như theo Nguyễn Thanh Bình tỷ lệ nam/nữ là 2,29/1; theo Marco tỷ lệ này là 1,27/1.

Về thể bệnh thì thể vỡ chiếm tỷ lệ cao nhất là 55,88% tiếp theo là thể động kinh với tỷ lệ 20,59%; đau đầu chiếm tỷ lệ 19,61% và thể khác gồm một số bệnh nhân có biểu hiện như rối loạn về thị lực, rối loạn về ngôn ngữ hay tê, liệt nửa người…Việc thể vỡ chiếm tỷ lệ cao nhất và cũng là thể gây nhiều hậu quả nặng nề chứng tỏ rằng bệnh lý này có ảnh hưởng lớn đến bệnh nhân cũng như gia đình và xã hội.

Trong số các biểu hiện lâm sàng của thể vỡ chúng tôi thấy rằng chỉ có 13 trường hợp có rối loạn ý thức chiếm tỷ lệ 22,81% trong đó trường hợp rối loạn ý thức nặng nhất có điểm Glasgow là 11 điểm điều này chứng tỏ rằng chảy máu não do vỡ AVM không nặng nề giống như những chảy máu khác như vỡ phình mạch hay tăng huyết áp. Ngoài ra biểu hiện tê hay liệt nửa người cũng chỉ chiếm 36,84% như vậy các chảy máu do vỡ AVM ít ảnh hưởng đến các vị trí vận động hơn và thường bị chảy máu ở thùy não.

Trong thể chưa vỡ của chúng tôi có 45 trường hợp thì biểu hiện nhức đầu và động kinh vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất. Ngoài ra gặp 3 trường hợp nhìn mờ do ổ dị dạng nằm ở thùy chẩm hoặc gần thùy chẩm và ảnh hưởng đến trung tâm thị giác, có hai trường hợp có biểu hiện hội chứng tiểu não khi ổ dị dạng năm ở vùng hố sau (tổng số có 3 trường hợp ổ dị dạng ở hố sau). Tuy nhiên các biểu hiện này tương đối rời rạc có lẽ do số lượng bệnh nhân của chúng tôi còn hạn chế.

4.2. Đặc điểm cận lâm sàng

            Đặc điểm của AVM vỡ trên phim chụp CLVT và CHT cho thấy tỷ lệ chảy máu não thất đơn thuần hoặc chảy máu dưới nhện đơn thuần chiếm tỷ lệ thấp chỉ 21,05% còn lại là có chảy máu trong nhu mô não. Trong nhóm chảy máu trong nhu mô não thì lại gặp chủ yếu là chảy máu thùy não chiếm 84,44%. Chính vì chảy máu trong AVM chủ yếu ở thùy não, ít gặp ở vùng sâu do đó ảnh hưởng đến liệt vận đông cũng ít hơn và tỷ lệ rối loạn ý thức cũng gặp ít hơn và nhẹ hơn.

Vị trí của ổ dị dạng trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi chủ yếu gặp ở trên lều chiếm tỷ lệ 97,06%; chỉ có 3 trường hợp ở dưới lều chiếm tỷ lệ 2,94%. Một số tác giả khác cho kết quả như sau: theo Marco tỷ lệ gặp AVM ở dưới lều chiếm 5,38%; theo Betjer và Samson tỷ lệ này từ 5-7%. Theo Morh thực ra không có sự thiên lệch đặc biệt của các AVM cho các vùng não mà nó chỉ phản ánh thể tích não ở vùng đó, ví dụ thùy trán chiếm khoảng 30% thể tích não thì tỷ lệ AVM tìm thấy ở vùng này cũng khoảng 30%, vùng hố sau chiếm khoảng 12% thể tích não thì tỷ lệ gặp AVM cũng khoảng 12-14%. Tỷ lệ của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác có lẽ do cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ.

Về kích thước ổ dị dạng theo biểu đồ 3.5 thấy rằng các AVM kích thước nhỏ chiếm tỷ lệ cao nhất 48,04% tiếp theo là kích thước trung bình với tỷ lệ 44,12% và cuối cùng là kích thước lớn với tỷ lệ 7,84%. Kích thước ổ dị dạng là yếu tố quan trọng nhất khi quyết định tiến hành điều trị can thiệp cho bệnh nhân.

Về độ của dị dạng theo Spetzler-Martin, từ biểu đồ 3.6 cho thấy các dị dạng ở độ I, độ II và độ III chiếm chủ yếu với tỷ lệ là 89,1%  tiếp theo là độ IV với tỷ lệ là 9,9% và thấp nhất là độ V với 0,99%. Thang điểm này có ý nghĩa rất quan trọng trong việc dự đoán nguy cơ của phẫu thuật. Hamilton và Spetzler thấy ở nhóm độ I, II và III có nguy cơ tồn tại các thiếu sót thần kinh sau phẫu thuật thấp hơn (dưới 3%) so với nhóm độ IV và độ V (20%).

Từ bảng 3.5 cũng chỉ ra rằng ở thể vỡ gặp chủ yếu là dị dạng nhỏ chiếm khoảng 2/3 các trường hợp; còn ở thể chưa vỡ thì dị dạng có kích thước trung bình và lớn lại chiếm tỷ lệ cao 77,78% và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với P <0,05. Người ta thấy rằng các dị dạng nhỏ thường có áp lực tại các động mạch nuôi cao hơn ở các dị dạng lớn. Điều này cắt nghĩa tại sao các dị dạng nhỏ hay gây chảy máu còn các dị dạng lớn hay gây thiếu máu cục bộ. Nghiên cứu về khối lượng tuần hoàn di chuyển trong khối dị dạng cũng chỉ ra rằng các dị dạng chảy máu có khối lượng tuần hoàn thấp ngược lại các dị dạng gây thiếu máu cục bộ có khối lượng tuần hoàn cao.

Về vị trí của ổ dị dạng liên quan đến thể lâm sàng thì chúng tôi thấy rằng không có sự khác biệt về vị trí ổ dị dạng ở nông hay sâu với tỷ lệ vỡ hay chưa vỡ với P > 0,05.

V. KẾT LUẬN

5.1. Đặc điểm lâm sàng

– Độ tuổi hay gặp nhất của các bệnh nhân AVM là từ dưới 40 tuổi chiếm tỷ lệ 67,65%; tuổi trung bình 34,87 ± 14,38.

– Bệnh gặp ở cả hai giới với tỷ lệ nam/nữ là 1,83/1.

– Thể vỡ chiếm tỷ lệ  55,88%; tiếp theo là thể động kinh với tỷ lệ 20,59% và đau đầu chiếm tỷ lệ 19,61%.

– Ỏ thể vỡ thì biểu hiện nhức đầu chiếm tỷ lệ cao nhất 98,25%

– Ở thể chưa vỡ hai biểu hiện thường gặp nhất là nhức đầu chiếm 82,22% và động kinh chiếm 40%.

5.2. Đặc điểm hình ảnh học

– Chảy máu não do vỡ AVM chủ yếu ở thùy não chiếm tỷ lệ 84,44%.

– Vị trí của AVM hay gặp nhất là trên lều chiếm tỷ lệ 97,06%; dưới lều chiếm tỷ lệ 2,94%.

– Dị dạng có kích thước nhỏ chiếm 48,04%; kích thước trung bình chiếm 44,12% và kích thước lớn chiếm 7,84%.

– Độ của dị dạng theo Spetzler-Martin, độ II chiếm tỷ lệ cao nhất là 34,65%, tiếp theo là độ III với tỷ lệ 29,70%, độ I là 24,75 độ IV chiếm tỷ lệ 9,9% và thấp nhất là độ V với tỷ lệ 0,99%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

I. Tiếng Việt

1. Nguyễn Thanh Bình (1999). Nhận xét 35 trường hợp dị dạng mạch máu não về chẩn đoán và điều trị. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Thần kinh.
2. Nguyễn Văn Đăng (2002). “Những dị dạng động tĩnh mạch não”. Thực hành thần kinh các bệnh và hội chứng thường gặp. Nhà xuất bản Y học, 649-660.
3. Lê Văn Thính, Hồ Thị Ý Thơ, Nguyễn Thị Lân (2002). “Một số nhận xét về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dị dạng mạch máu não trẻ em”. Công trình nghiên cứu khoa học, Bệnh viện Bạch Mai, nhà xuất bản Y học, 321-324.
4. Phạm Minh Thông, Dư Đức Chiến, Bùi Văn Giang, Lê Đức Hinh, L. Pierot, H. Deramond (2002). “Nghiên cứu hình ảnh dị dạng động-tĩnh mạch trong não và kết quả bước đầu bằng phương pháp gây tắc qua lòng mạch”. Công trình nghiên cứu khoa học, Bệnh viện Bạch Mai, nhà xuất bản Y học, 11-16.

II. Tiếng Anh

5. Batjer H, Samson D (1986). “Arteriovenous malformations of the posterior fossa: clinical presentation, diagnostic evaluation and surgical treatment”.Neurosurg Rev, 9(4), 287-96.
6. Kader A, Young WL, Pile-Spellman J, Mast H, Sciacca RR, Mohr JP, Stein BM (1994). “The influence of hemodynamic and anatomic factors on hemorrhage from cerebral arteriovenous malformations”. Neurosurgery,34(5), 801-7; discussion 807-8.
7. Marco A. Stefani; Phillip J. Porter et al (2002). “ Large and Deep Brain Arteriovenous Malformations Are Associated With Risk of Future Hemorrhage”.Stroke, 3, 1220.
8. Mario Savoiardo, Marina Grisoli (1998). “Computed Tomography Scanning”. Stroke, 11, 195-226.
9. Mohr J P, John Pile-Spellman, Bennett M Stein (1998). “Arteriovenous Malformations and other Vascular Anomalies”. Stroke, 725-745.
10. Pile-Spellman JM, Baker KF, Liszczak TM, Sandrew BB, Oot RF, Debrun G, et al (1986). “High-flow angiopathy: cerebral blood vessel changes in experimental chronic arteriovenous fistula”. AJNR Am J Neuroradiol 7, 811–5.

 

[1] Thạc sỹ khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai

² Giáo sư, tiến sỹ Trưởng khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai

³ Giáo sư, tiến sỹ Phó chủ tịch hội Thần kinh học Việt Nam