Đơn vị sa sút trí tuệ tại bệnh viện đa khoa

Đơn vị sa sút trí tuệ tại bệnh viện đa khoa

TS.BS. Trần Công Thắng
Bộ môn Thần Kinh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

TÓM TẮT:
Sa sút trí tuệ là một rối loạn thần kinh nhận thức gây suy giảm nhận thức, rối loạn hành vi và ảnh hưởng đến hoạt động sống bản thân, gia đình và xã hội. Hiện nay, tại Việt Nam có đến hơn 5% người trên 60 tuổi bị sa sút trí tuệ. Ước tính có khoảng 500.000 người bị sa sút trí tuệ tại Việt Nam, nhưng chỉ có chưa đến 1% được chẩn đoán và điều trị. Do đó, phát triển các đơn vị sa sút trí tuệ tại các bệnh viện đa khoa là một nhu cầu quan trọng và cần thiết. Mục tiêu của đơn vị sa sút trí tuệ là chẩn đoán và điều trị sa sút trí tuệ, huấn luyện bác sĩ đa khoa phát hiện sa sút trí tuệ, tham vấn cho người chăm sóc và nghiên cứu khoa học.
Để phát triển một đơn vị sa sút trí tuệ tiêu chuẩn và đầy đủ tại các trung tâm chuyên sâu về sa sút trí tuệ, chúng ta cần phải có đủ 3 thành tố quan trọng, đó là địa điểm, thời gian và đội ngũ. Đội ngũ của đơn vị sa sút trí tuệ là đa chuyên khoa, bao gồm bác sĩ thần kinh, lão khoa, tâm thần, chuyên viên hoạt động trị liệu, chuyên viên tâm lý và nhân viên xã hội…
Tại các bệnh viện đa khoa, nơi các bệnh nhân sa sút trí tuệ tiếp cận đầu tiên, xây dựng đơn vị sa sút trí tuệ cũng theo mô hình trên nhưng quy mô đơn giản hơn, chỉ bao gồm bác sĩ thần kinh, điều dưỡng và kỹ thuật viên hoạt động trị liệu. Mục tiêu tập trung giải quyết nhóm bệnh sa sút trí tuệ do bệnh Alzheimer và sa sút trí tuệ mạch máu. Các hoạt động của đơn vị tập trung vào đánh giá tầm soát sa sút trí tuệ, chẩn đoán sa sút trí tuệ và điều trị bằng thuốc và các liệu pháp không dùng thuốc. Đơn vị này sử dụng nhân lực và nguồn lực có sẵn của các bệnh viện đa khoa nên tính khả thi rất cao.

GIỚI THIỆU
Sa sút trí tuệ, trong đó hơn 70% nguyên nhân là bệnh Alzheimer, là nhóm bệnh đang ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe và chất lượng sống của con người Việt Nam và Thế giới. Theo báo cáo của hội bệnh Alzheimer Thế giới năm 2015, cứ mỗi 3 giây là thế giới có 1 người bị bệnh sa sút trí tuệ. Đến nay, có hơn 50 triệu người trên thế giới bị chứng sa sút trí tuệ, trong đó khoảng 45% xảy ra ở các nước Châu Á. Sa sút trí tuệ thuộc nhóm nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và tử vong cho người bệnh.[1] Tại Việt Nam, các nghiên cứu dịch tể học ở phía Bắc và phía Nam Việt Nam đã ghi nhận tỉ lệ sa sút trí tuệ chiếm 4,8-5% ở người trên 60 tuổi, như vậy Việt Nam chúng ta hiện đang có khoảng 500.000 người trên 60 tuổi bị sa sút trí tuệ.[2]
Khoa học ngày nay đã chứng minh việc điều trị sa sút trí tuệ càng hiệu quả khi người bệnh đến càng sớm. Tuy vậy, phần lớn bệnh lý sa sút trí tuệ được chẩn đoán muộn, với khoảng trống giữa triệu chứng đầu tiên và điều trị lên đến 10-32 tháng.[3] người bệnh khi bị chứng hay quên hoặc suy giảm nhận thức thường gặp bác sĩ đa khoa tổng quát, nhưng đến 91% bác sĩ bỏ qua sa sút trí tuệ ở giai đoạn sớm.[4] Phần lớn nguyên nhân làm chậm trễ việc chẩn đoán là do chúng ta chưa có các đơn vị sa sút trí tuệ.

VAI TRÒ NHIỆM VỤ CỦA ĐƠN VỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
Đơn vị sa sút trí tuệ có bốn nhiệm vụ quan trọng: nhận diện bệnh, khảo sát chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu khoa học.
Về nhận diện rối loạn trí nhớ và sa sút trí tuệ
Người bệnh sa sút trí tuệ rất nhiều, đến 5% người trên 60 tuổi mắc bệnh, trong đó tập trung nhiều ở nhóm có yếu tố nguy cơ mạch máu như cao huyết áp, đái tháo đường. Nghiên cứu ghi nhận có đến 25-50% bệnh nhân đái tháo đường nhập viện bị sa sút trí tuệ.[5] Tỉ lệ sa sút trí tuệ sau đột quỵ cũng lên đến gần 40%.[6] Trên những người lớn tuổi suy giảm trí nhớ, nếu tình trạng này kéo dài liên tục trên 6 tháng, khả năng bị sa sút trí tuệ lên đến 16%. Do đó, tầm soát sa sút trí tuệ là việc cần phải làm để giúp phát hiện sớm bệnh lý, đặc biệt là tầm soát trên nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao.
Theo hướng dẫn điều trị năm 2018 của Hội bệnh Alzheimer và Rối loạn thần kinh nhận thức Việt Nam, khuyến cáo đánh giá nhận thức rất quan trọng trong chẩn đoán sa sút trí tuệ và phải được tiến hành ở tất cả các bệnh nhân than phiền suy giảm nhận thức (mức độ khuyến cáo A).[7] Việc tầm soát phát hiện bệnh tốt nhất ở các đơn vị sa sút trí tuệ, nơi có điều kiện phòng đánh giá và đội ngũ đã được huấn luyện.
Khảo sát chẩn đoán sa sút trí tuệ
Để chẩn đoán sa sút trí tuệ, người bệnh sẽ được hỏi bệnh sử chi tiết để phát hiện đặc điểm suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ. Tiền sử bệnh và tiền sử gia đình cũng góp phần rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh.
Thăm khám lâm sàng được thực hiện nhằm đánh giá tình trạng sức khỏe chung, các bệnh lý nội khoa có liên quan sa sút trí tuệ (thiếu máu, suy/cường giáp, suy gan, thận,…), các dấu chứng thần kinh khu trú.
Một bộ trắc nghiệm thần kinh được tiến hành để tầm soát nhanh sa sút trí tuệ cũng như các bài đánh giá chuyên biệt nhằm khảo sát các chức năng trí nhớ, tập trung và chú ý, thị giác không gian, ngôn ngữ, điều hành và nhận thức hành vi xã hội.
Việc chẩn đoán sa sút trí tuệ hiện nay được tuân theo tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-5 (Bảng 1).

Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ (rối loạn thần kinh nhận thức điển hình) theo DSM-5

Việc chẩn đoán sa sút trí tuệ và nguyên nhân sa sút trí tuệ được hỗ trợ bởi các kết quả cận lâm sàng và hình ảnh học.
Điều trị sa sút trí tuệ
Điều trị sa sút trí tuệ hiện nay được phân ra các nhóm điều trị phòng ngừa, điều trị triệu chứng suy giảm nhận thức và điều trị rối loạn hành vị tâm thần. Về phương pháp điều trị thì có hai phương pháp: điều trị bằng thuốc và điều trị không dùng thuốc. Bên cạnh đó, việc tổ chức hỗ trợ người chăm sóc tốt cũng góp phần tăng cao hiệu quả điều trị và giảm gánh nặng cho người chăm sóc.
Thuốc điều trị sa sút trí tuệ: nhóm thuốc kháng men cholinesterase [7]
– Thuốc ức chế men cholinesterase (ChEIs) như galamtamine, dopenezil và rivastigmine được chỉ định trong điều trị SSTT do bệnh Alzheimer (FDA công nhận).
– SSTT mạch máu: donepezil được chọn lựa. Galantamine cũng được chỉ định trong SSTT mạch máu kết hợp bệnh Alzheimer (SSTT hỗn hợp) (Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch và Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ).
– SSTT do bệnh Parkinson: chọn lựa rivastigmine. Donepezil có thể chỉ định khi BN gặp tác dụng phụ hoặc không đáp ứng với rivastigmine. (Hướng dẫn của hiệp hội Rối loạn vận động Quốc tế).
Liệu pháp không dùng thuốc: Rèn luyện chức năng nhận thức dưới 3 hình thức: tập luyện nhận thức (cognitive training), phục hồi nhận thức (cognitive rehabitation) và kích thích nhận thức (cognitive stimulating) là phương phát rèn luyện phối hợp có giá trị rất cao trong gìn giữ và phục hồi chức năng nhận thức.
Hiện nay liệu pháp điều trị nhận thức bằng TMS đã được FDA công nhận, liệu pháp kích thích não bằng dòng điện một chiều (tDCS) được các nước Châu Âu sử dụng.

CÁC BƯỚC THÀNH LẬP ĐƠN VỊ TRÍ NHỚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
Tại các bệnh viện đa khoa, nơi các bệnh nhân sa sút trí tuệ tiếp cận đầu tiên, xây dựng đơn vị sa sút trí tuệ cũng theo mục tiêu trên nhưng quy mô đơn giản hơn, chỉ bao gồm bác sĩ thần kinh, điều dưỡng và kỹ thuật viên hoạt động trị liệu. Mục tiêu tập trung giải quyết nhóm bệnh sa sút trí tuệ do bệnh Alzheimer và sa sút trí tuệ mạch máu.
Để thành lập một đơn vị sa sút trí tuệ, chúng ta cần phải có đủ 3 điều kiện: địa điểm đơn vị, một quỹ thời gian làm việc phù hợp, và một đội ngũ đa chuyên ngành. Các hoạt động này cần gắn kết với các cơ sở vật chất có sẳn của bệnh viện để phát huy hiệu quả tối đa.[8]
Đầu tiên là địa điểm. Đơn vị sa sút trí tuệ cần phải có địa điểm đủ rộng và yên tỉnh để tiếp nhận, thăm khám, đánh giá chức năng thần kinh-tâm lý và trị liệu. Địa điểm phù hợp nhất cho hoạt động này là khoa vật lý trị liệu.
Về thời gian, bệnh nhân sa sút trí tuệ cần phải được tiếp nhận bất cứ khi nào bệnh nhân đến, do đó đơn vị phải hoạt động liên tục trong giờ làm việc hành chánh để tiếp nhận. Quy trình tiếp nhận bệnh nhân sẽ tiến hành qua nhiều bước chuẩn bị trước khi hẹn gặp bác sĩ của đơn vị để được chẩn đoán và điều trị.
Đội ngũ của đơn vị sa sút trí tuệ là đa chuyên khoa, bao gồm bác sĩ thần kinh, lão khoa, tâm thần, chuyên viên hoạt động trị liệu, chuyên viên tâm lý và nhân viên xã hội…Các bác sĩ thần kinh, tâm thần, lão khoa chuyên về sa sút trí tuệ sẽ đảm nhận nhiệm vụ thăm khám, chẩn đoán và ra quyết định điều trị. Các chuyên viên tâm lý sẽ thực hiện các test thần kinh tâm lý, tham gia vào các hoạt động trị liệu nhóm, và các hoạt động hỗ trợ người chăm sóc. Các kỹ thuật viên phục hồi chức năng, đặc biệt các bạn chuyên về hoạt động trị liệu sẽ phụ trách tập luyện nhận thức cho người bệnh.
Phân công nhiệm vụ của các thành viên trong đơn vị sa sút trí tuệ được trình bày trong bảng 2.

Bảng 2. Nhân lực của đơn vị sa sút trí tuệ

Một mô hình cơ sở vật chất và hoạt động đơn vị sa sút trí tuệ cụ thể được trình bày trong bảng 3.
Bảng 3. Mô hình đơn vị sa sút trí tuệ tại bệnh viện đa khoa

KẾT LUẬN
Tại các bệnh viện đa khoa, nơi các bệnh nhân sa sút trí tuệ tiếp cận đầu tiên, xây dựng đơn vị sa sút trí tuệ sẽ góp phần phát hiện bệnh nhân ở giai đoạn sớm, chẩn đoán và điều trị tại chỗ. Các đơn vị này điều trị nhóm bệnh sa sút trí tuệ do bệnh Alzheimer và sa sút trí tuệ mạch máu là có thể kiểm soát được 90% người bệnh sa sút trí tuệ. Các hoạt động của đơn vị tập trung vào đánh giá tầm soát sa sút trí tuệ, chẩn đoán sa sút trí tuệ và điều trị bằng thuốc và các liệu pháp không dùng thuốc. Đơn vị sa sút trí tuệ sử dụng nhân lực và nguồn lực có sẵn của các bệnh viện đa khoa nên tính khả thi rất cao.

ABSTRACT
Dementia is a neurocognitive disorder that affects on cognitive functions, behavior and independent daily activities. Nowadays, there are more than 5% elderly (older than 60 yrs) have got dementia in Vietnam. There are nearly 500,000 people with dementia living in Vietnam, but the dementia patients have been diagnosed and treated is lower than 5%. So that, setting a dementia medical center in central hospitals and dementia units in general hospitals is a important and nessessary duty.
The roles of a dementia medical center are to provide early diagnosis and treatment dementia, train the general practitioners in recognising dementia, give consultant and support for care giver, train and research on dementia. The essential components of a dementia medical center include a good place, full service time and a multidisciplinary team. Specialists in dementia unit can come from medical staff (neurologist, psychiatrics, geriatrics,…), clinical psychologists, nursing staff, occupational therapists, social work,…
Almost patients with dementia complain their memory loss firstly with general practitioners in general hospitals. The dementia unit in general hospital is smaller than dementia medical center in central hospital. The team includes neurologists, nurses and occupational therapist. The role of unit will be screening dementia, diagnosis and treatment typical dementia cases. Based on the human resource and equipment by themselves, all general hospitals can set up dementia unit simply but effectively.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Alzheimer Disease International (2015). “Alzheimer Report 2015: The Global Impact of Dementia”.
2. Phạm Thắng, Lương Chí Thành (2010). “Nghiên cứu dịch tễ về sa sút trí tuệ ở người cao tuổi tại cộng đồng”. Y học thực hành, 715 (5): 53-55.
3. Bond et al. (2005). “Inequalities in dementia care across Europe: key findings of the Facing Dementia Survey”. International Journal of Clinical Practice, 59:s146.
4. Valcour et al (2000). “The detection of dementia in the primary care setting”. Archives Int Med, 160:2964-8.
5. Bùi thị Mai Trúc, Trần Công Thắng và CS (2012). “Khảo sát mối liên quan chức năng nhận thức và biến đổi hình ảnh học CT Scan ở người đái tháo đường Type 2 cao tuổi”. Tạp chí y học TP.HCM, 16 (4): 163-167.
6. Nguyễn Thị Kim Thoa, Trần Công Thắng (2015). “Nghiên cứu đặc điểm về tỉ lệ và lâm sàng của suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ sau đột quỵ”. Tạp chí y học TP.HCM, 19 (1): 257-262.
7. Hội bệnh Alzheimer và Rối loạn Thần kinh Nhận thức Việt Nam (2018). “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sa sút trí tuệ 2018”. http://alzvietnam.org/tin-tuc-su-kien/huong-dan-chan-doan-va-dieu-tri-sa-sut-tri-tue-2018-86.html
8. Jolley D, Benbow SM, Grizzell M (2006). “Memory clinics”. Postgrad Med J , 82:199–206.