CẬP NHẬT ĐỊNH NGHĨA ĐỘT QUỴ CỦA THẾ KỶ 21

CẬP NHẬT ĐỊNH NGHĨA ĐỘT QUỴ CỦA THẾ KỶ 21

(Bản lược dịch từ ấn bản của Hội Đột quỵ/ Hội Tim mạch Mỹ năm 2013)

An Updated Definition of Stroke for the 21st Century: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association

 (Stroke. 2013;44:2064-2089

 PGS. TS Nguyễn Minh Hiện; ThS. BS Đặng Phúc Đức

Tóm tắt: Thuật ngữ “đột quỵ” (stroke) không được định nghĩa thống nhất trong thực hành điều trị, nghiên cứu lâm sàng và đánh giá của lĩnh vực y tế cộng đồng. Định nghĩa cổ điển chủ yếu dựa trên các tiêu chí lâm sàng mà chưa bao gồm các tiến bộ về khoa học và công nghệ. Hội đồng Đột quỵ thuộc Hội Đột quỵ/ Hội Tim mạch Mỹ đã nhóm họp để đề xuất một tài liệu cập nhật định nghĩa đột quỵ của thế kỷ 21. Nhồi máu hệ thần kinh trung ương (Central nervous system infarction) được định nghĩa là tình trạng chết tế bào não, tủy sống hoặc võng mạc do thiếu máu, dựa trên giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh thần kinh, và/hoặc các bằng chứng lâm sàng của tổn thương vĩnh viễn. Nhồi máu hệ thần kinh trung ương bao gồm: đột quỵ thiếu máu (ischemic stroke) để chỉ những trường hợp nhồi máu hệ thần kinh trung ương có triệu chứng; nhồi máu não thầm lặng (silent infartion) để chỉ những trường hợp không phát hiện triệu chứng lâm sàng. Đột quỵ bao gồm cả chảy máu trong não (intracerebral hemorrhage) và chảy máu dưới nhện (subarachnoid hemorrhage). Cập nhật định nghĩa đột quỵ giúp hợp nhất các tiêu chuẩn lâm sàng và mô học; đồng thời có thể sử dụng thống nhất trong thực hành, nghiên cứu và đánh giá của lĩnh vực y tế công cộng.

1. Sơ lược lịch sử các định nghĩa về Đột quỵ và Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua

Từ “Đột quỵ” (Stroke) lần đầu tiên được sử dụng trong y học vào năm 1689 do Wiliam Cole. Trước đó, thuật ngữ “Chứng ngập máu” (apoplexy) vẫn được sử dụng để chỉ những trường hợp tổn thương não cấp tính không do chấn thương. Giai đoạn những năm 1950, các nhà lâm sàng thấy cần thiết phải đưa ra thuật ngữ chỉ một giai đoạn rối loạn tạm thời chức năng não liên quan tới mạch máu, và thuật ngữ “Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua” (transient ischemic attack) ra đời.

Tại sao cần có đồng thuận trong định nghĩa đột quỵ và cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua? Trong vòng 200 năm trở lại đây, có nhiều thông tin mới về giải phẫu, chức năng não… Trong vòng 50 năm trở lại đây, các lĩnh vực thần kinh và bệnh lý mạch máu của não phát triển nhanh chóng. Khả năng chẩn đoán nhanh chóng các tổn thương não và hệ thống cấp máu của não đã trở thành hiện thực trong vòng 25 năm trở lại đây. Còn trong vòng 10 năm trở lại đây, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh não và hệ thống mạch máu não đã trở nên phổ biến ngay trong các trung tâm y tế cộng đồng.

Định nghĩa đột quỵ của Tổ chức y tế Thế giới năm 1970 (hiện vẫn đang được sử dụng): “Các dấu hiệu rối loạn chức năng của não (khu trú hoặc toàn thể) phát triển nhanh, kéo dài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, không xác định nguyên nhân nào khác ngoài căn nguyên mạch máu”. Trong vòng 40 năm kể từ khi định nghĩa này được công nhận, đã có nhiều hiểu biết mới về bản chất, thời gian, biểu hiện lâm sàng đột quỵ và giả đột quỵ, chẩn đoán hình ảnh. Do vậy, cần có cập nhật về định nghĩa đột quỵ.

Trong Hội nghị bệnh lý mạch máu não Princeton lần thứ 2, C.M. Fisher giới thiệu mở rộng thêm cho thuật ngữ “Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua” là “có thể kéo dài vài giây đến nhiều giờ, thường gặp nhất là 5 đến 10 phút”. Trong Hội nghị bệnh lý mạch máu não Princeton lần thứ 4 năm 1965, các đại biểu tham dự đã thống nhất thuật ngữ Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua để chỉ một giai đoạn thiếu máu tạm thời của não hoặc võng mạc. Năm 1975, Ủy ban đặc biệt về bệnh lý mạch máu não công bố định nghĩa: “Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là giai đoạn rối loạn chức năng cục bộ và tạm thời do nguyên nhân mạch máu, nó rất đa dạng về thời khoảng, thường kéo dài 2 đến 15 phút, nhưng có thể kéo dài hàng ngày (24 giờ). Cơn qua đi không để lại thiếu hụt thần kinh vĩnh viễn nào”. Mốc thời gian 24 giờ được áp đặt mà không hề có dữ liệu căn cứ. Định nghĩa này được xây dựng trong bối cảnh chưa hề có những phương tiện chẩn đoán để xác định sự hiện diện của tổn thương nhồi máu não.

Định nghĩa Cơn thiếu máu não cục bộ năm 1975 được chấp thuận và sử dụng trên toàn Thế giới cho tới đầu thế kỷ 21, là giai đoạn mà giới y học đã thu thập đủ dữ liệu cho thấy cần định nghĩa lại. Các dữ liệu đó đặt ra 2 vấn đề: thời gian của Cơn thiếu máu não cục bộ và các đặc điểm chẩn đoán hình ảnh. Các dữ liệu mới làm bùng nổ những tranh luận kéo dài cho tới hiện nay về việc định nghĩa Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua cần bao gồm cả chẩn đoán hình ảnh não và hệ động mạch não. Năm 2002, ủy ban chuyên gia đề xuất một định nghĩa mới: “Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là giai đoạn ngắn rối loạn chức năng thần kinh do thiếu máu não hoặc võng mạc, với các triệu chứng lâm sàng thường kéo dài dưới 1 giờ, và không có bằng chứng nhồi máu não cấp tính”.

Năm 2009, một ủy ban chuyên gia của Hội Đột quỵ/ Hội Tim mạch Mỹ phát hành ấn bản khoa học định nghĩa Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua: “một giai đoạn thoáng qua các rối loạn chức năng thần kinh do thiếu máu cục bộ không gây nhồi máu của não, tủy sống hoặc võng mạc”

2. Những thiếu sót và sự cần thiết cập nhật các định nghĩa

Định nghĩa đột quỵ của Tổ chức Y tế Thế giới đã lỗi thời. Dựa trên kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại cho thấy tiêu chuẩn về mốc thời gian tồn tại triệu chứng 24 giờ cho đột quỵ nhồi máu não là không chính xác và gây hiểu sai vấn đề, bởi vì tổn thương bền vững có thể xuất hiện sớm hơn 24 giờ. Hơn nữa, các rối loạn chức năng toàn thể não hiếm khi do bệnh lý mạch máu não. Hiện tồn tại nhiều định nghĩa Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua. Điều đó gây khó khăn khi so sánh các nghiên cứu do tiêu chuẩn chọn bệnh nhân khác nhau. Phương pháp điều trị tiêu huyết khối và nhiều kỹ thuật điều trị đột quỵ não giai đoạn tối cấp tính cũng đặt ra yêu cầu cần định nghĩa lại đột quỵ và cơn thiếu máu não cục bộ do nhiều khuyến cáo hiện nay đưa ra chiến lược xử trí khác nhau cho 2 dạng này.

Thời gian và chẩn đoán hình ảnh

Các định nghĩa đột quỵ và cơn thiếu máu não cục bộ trước đây đều căn cứ vào mốc thời gian. Các nghiên cứu gần đây theo dõi triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh não đã chỉ ra: khoảng thời gian và khả năng hồi phục của não ở khu vực thiếu máu rất đa dạng. Chẩn đoán hình ảnh hiện đại tập trung phân định vùng mô não nhồi máu không hồi phục với vùng tổn thương có thể hồi phục. Ý kiến đồng thuận chung hiện nay cho rằng: không nên lấy khoảng thời gian tồn tại triệu chứng làm căn cứ chính phân biệt đột quỵ và cơn thiếu máu não cục bộ; chỉ lấy mốc thời gian làm căn cứ phụkhi không có điều kiện chẩn đoán hình ảnh.

Từ “thoáng qua” (transient) ám chỉ “không bền vững”. Chẩn đoán hình ảnh lại chứng minh: nhiều bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng “thoáng qua”, nhưng có bằng chứng nhồi máu não thực thụ. Như vậy, sẽ dẫn tới sai lầm khi xếp các trường hợp này vào nhóm chẩn đoán là cơn thiếu máu não cục bộ. Tương tự, nhiều bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng kéo dài, đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ não theo định nghĩa cũ, nhưng không hề bị tổn thương nhồi máu não thực sự.

Các định nghĩa cần chuẩn hóa các tiêu chuẩn để xác định. Đột quỵ (stroke) nên là một thuật ngữ thuần túy lâm sàng. Ngược lại, thuật ngữ nhồi máu và chảy máu hệ thần kinh trung ương nên định nghĩa dựa trên cả lâm sàng và hình ảnh học.

3. Nhồi máu hệ thần kinh trung ương (central nervous system infarction)

3.1. Nhồi máu hệ thần kinh trung ương là tình trạng chết tế bào của não, tủy sống hoặc võng mạc; được xác định dựa vào giải phẫu bệnh, hình ảnh học và/hoặc bằng chứng lâm sàng

Rất hiếm trường hợp có thể chẩn đoán giải phẫu bệnh đột quỵ não, do đó việc đánh giá tổn thương mô não chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh và lâm sàng.

Chụp cắt lớp vi tính não sớm những giờ đầu sau đột quỵ thiếu máu não chỉ phát hiện tổn thương ở 31-60% số bệnh nhân. Nếu chụp cộng hưởng từ, tỷ lệ phát hiện tổn thương có thể cao hơn. Do vậy, định nghĩa nhồi máu hệ thần kinh trung ương vẫn cần có tiêu chuẩn lâm sàng và thời gian tồn tại triệu chứng để cung cấp một phương tiện chẩn đoán thay thế khi không thể tiến hành hoặc không đủ bằng chứng chẩn đoán hình ảnh. Mốc thời gian cần đủ ngắn để cho phép chẩn đoán sớm đột quỵ thiếu máu nhưng không nên quá ngắn để chẩn đoán nhầm các bệnh nhân bị cơn thiếu máu não cục bộ. Trong điều kiện còn chưa đủ dữ liệu nghiên cứu về mốc thời gian này, ngưỡng thời gian ≥ 24 giờ để suy luận tới tổn thương bền vững của nhồi máu não có vẻ hợp lý.

3.2. Định nghĩa đột quỵ thiếu máu chỉ nên giới hạn ở thiếu máu cục bộ (focal ischemia), không bao gồm thiếu máu toàn bộ não (global ischemia)

Nguyên nhân:

1)     Có những khác biệt đáng kể về cơ chế và bệnh học giữa thiếu máu não cục bộ và toàn thể. Thiếu máu não cục bộ do một nhánh động mạch não bị hẹp hoặc tắc, gây chết tế bào khu trú tại vùng động mạch đó chi phối. Các tế bào chết nhiều nhất ở trung tâm vùng thiếu máu và có thể lan rộng ra vùng lân cận, được gọi là vùng nửa tối nửa sáng (penumbra). Tổn thương tất cả các thành phần của tế bào. Thiếu máu toàn thể não lại do các nguyên nhân gây giảm mạnh lưu lượng tưới máu toàn bộ não (ví dụ: sốc, ngừng tim…). Một số vùng chọn lọc tế bào dễ bị tổn thương như: hồi hải mã, võ não mới, đồi thị, tiểu não và hạch nền; vùng tổn thương không đơn độc một bên và cũng không liên quan tới phân vùng động mạch nào.

2)     Có khác biệt đáng kể về nguyên nhân, triệu chứng, điều trị và tiên lượng

3.3. Định nghĩa nhồi máu hệ thần kinh trung ương nên giới hạn ở mô thần kinh trung ương, bao gồm cả não, tủy sống và võng mạc

Não, tủy sống và võng mạc đều bắt nguồn từ mô ống thần kinh, trong khi các dây thần kinh sọ não và dây thần kinh ngoại vị lại bắt nguồn từ mô mào thần kinh. Do vậy, có khác biệt về cơ chế thiếu máu, điều trị và hồi phục giữa tổn thương do thiếu máu ở hệ thần kinh trung ương và hệ thầnkinh ngoại vi.

3.4. Định nghĩa nhồi máu hệ thần kinh trung ương nên bao gồm các triệu chứng thần kinh không điển hình do ảnh hưởng của ổ thiếu máu não cục bộ tới hệ thống thần kinh trung ương

Nhồi máu hệ thần kinh trung ương có thể không biểu hiện bằng sự xuất hiện đột ngột các triệu chứng thần kinh khu trú. Trong số bệnh nhân nhồi máu não cấp có một số bệnh nhân có các triệu chứng không điển hình (mệt mỏi, đau đầu…)

4. Đột quỵ thiếu máu (ischemic stroke)

5. Nhồi máu thầm lặng (silent infarction) của hệ thần kinh trung ương

5.1. Định nghĩa

Hiện không có tiêu chuẩn định nghĩa nhồi máu thầm lặng nào được công nhận rộng rãi. Nguyên nhân do ý nghĩa “thầm lặng” (silent) có thể khác nhau ở các bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng. Nhồi máu não thầm lặng có thể hiểu là tổn thương nhồi máu não nhưng không phát hiện “triệu chứng”. “Triệu chứng” ở trường hợp này được hiểu là các triệu chứng trong hội chứng đột quỵ (stroke syndrome). Tuy nhiên, các bệnh này có thể không phải hoàn toàn không có triệu chứng. Có thể họ có các biểu hiện suy giảm nhận thức, rối loạn dáng đi hoặc các rối loạn chức năng khác. Các bệnh nhân này có diễn biến bệnh kiểu bán cấp hoặc mạn tính mà không có biểu hiện hội chứng đột quỵ tiến triển nhanh.

Định nghĩa nhồi máu não thầm lặng, trước tiên phụ thuộc vào việc xác định tổn thương cấu trúc mô. Đa số nghiên cứu hiện nay đều thống nhất lấy mức ngưỡng đánh giá có tổn thương là phát hiện tổn thương có kích thước ≥ 3mm trên phim cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.

5.2. Vị trí

Vị trí tổn thương có thể ở các vị trí khác nhau của hệ thần kinh trung ương, bao gồm cả thân não, tiểu não, tủy sống. Ở bán cầu đại não, thường gặp tổn thương nhỏ, ở sâu. Các tổn thương ở vỏ não ít gặp hơn do hầu hết vị trí vỏ não khi có tổn thương đều có biểu hiện triệu chứng. Tổn thương ở bán cầu não phải hay gặp hơn bán cầu não trái.

5.3. Dịch tễ

Một nghiên cứu giải phẫu bệnh tử thi của Shinkawa (Nhật) cho thấy tỷ lệ hiện mắc nhồi máu não thầm lặng là 18%. Nghiên cứu khảo sát cộng hưởng từ cộng đồng của Vermeer cho thấy tỷ lệ hiện mắc nhồi máu não thầm lặng 3-28%.

Kết quả 2 nghiên cứu quan sát cho thấy tỷ lệ mới mắc nhồi máu não thầm lặng ở người cao tuổi xấp xỉ 3% mỗi năm.

Có bằng chứng rõ ràng cho thấy: Nhồi máu não thầm lặng có gây hậu quả về thần kinh và nhận thức. Hậu quả bao gồm: suy giảm vận động, trầm cảm, rối loạn nhận thức, sa sút trí tuệ, và đột quỵ có triệu chứng (clinical stroke). Nhồi máu não thầm lặng làm tăng 2 đến 4 lần nguy cơ nhồi máu não có triệu chứng.

Nhồi máu não thầm lặng làm tăng nguy cơ suy giảm nhận thức nhẹ (mild cognitive impairment), làm tăng gấp đôi nguy cơ mắc sa sút trí tuệ (dementia), và có liên quan tới nguy cơ mắc bệnh Alzheimer.

5.4. Nhồi máu não thầm lặng có phải là đột quỵ?

Nhiều ý kiến cho rằng đưa nhồi máu não thầm lặng vào phạm vi định nghĩa đột quỵ.

Thứ nhất, bệnh nhân nhồi máu não thầm lặng có tồn tại tổn thương nhồi máu thực sự. Trong lĩnh vực tim mạch, người ta dùng thuật ngữ “nhồi máu cơ tim đi trước” (prior myocardial infartion) thay cho thuật ngữ  “nhồi máu cơ tim thầm lặng”. Trong lĩnh vực đột quỵ, có thể việc dùng thuật ngữ “nhồi máu đi trước” (prior infartion) cho phép hiểu đúng nghĩa hơn. Tuy nhiên, thuật ngữ “nhồi máu não thầm lặng” đã trở lên phổ biến.

Thứ hai, việc đưa nhồi máu não thầm lặng vào hệ thống định nghĩa đột quỵ sẽ giúp tăng cường nghiên cứu về chẩn đoán bệnh này và đánh giá tác động của nó trên lâm sàng.

Thứ ba, việc coi nhồi máu não thầm lặng là một bệnh lý đột quỵ sẽ nhấn mạnh vai trò việc đánh giá, điều trị để ngăn chặn các hậu quả tiếp tục của bệnh.

6. Chảy máu não (Cerebral hemorrhage)

Chảy máu não là chảy máu hệ thần kinh trung ương do nguyên nhân mạch máu, không liên quan chấn thương và gây tổn thương hệ thần kinh trung ương.

Chảy máu não bao gồm chảy máu trong não, chảy máu dưới nhện và chảy máu não thất

6.1. Chảy máu trong não (intracerebral hemorrhage)

6.2. Chảy máu não thầm lặng (silent cerebral hemorrhage)

Vi chảy máu mạn tính gặp ở 6% người cao tuổi trong cộng đồng. Biểu hiện bằng hình ảnh giảm tín hiệu trên phim cộng hưởng từ, phản ánh sản phẩm thoái giáng hồng cầu trong nhu mô não do tổn thương các mạch máu nhỏ. Các tổn thương vi chảy máu này thường không có triệu chứng lâm sàng nên chỉ tình cờ phát hiện trên cận lâm sàng.

6.3. Chảy máu dưới nhện (subarachnoid hemorrhage – SAH)

Chảy máu dưới nhện tiên phát (spontaneous  SAH) được định nghĩa là đột quỵ, do nó cũng là một trường hợp chảy máu hệ thần kinh trung ương có căn nguyên mạch máu và thường để lại hậu quả bền vững ở hệ thần kinh trung ương.

Chẩn đoán chảy máu dưới nhện không chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng đơn thuần mà cần có những bằng chứng cận lâm sàng khẳng định sự xuất hiện máu trong khoang dưới nhện. Độ nhạy chẩn đoán chảy máu dưới nhện bằng chụp cắt lớp vi tính hiện đại là 99,7% (trong vòng 5 ngày đầu > 95%). Một nghiên cứu với máy chụp cắt lớp đa dãy thế hệ thứ 5 cho thấy tỉ lệ phát hiện chảy máu dưới nhện là 100%. Xung FLAIR của cộng hưởng từ cũng có độ nhạy cao phát hiện máu trong khoang dưới nhện, tuy nhiên một số hình ảnh tổn thương khác có thể gây dương tính giả. Chọc sống thắt lưng xét nghiệm dịch não tủy được áp dụng khi kết quả chẩn đoán hình ảnh không rõ ràng.

Nguyên nhân chảy máu dưới nhện có thể do vỡ phình mạch não, dị dạng động – tĩnh mạch não, bóc tách động mạch trong não, rối loạn đông máu, sử dụng chất gây nghiện, viêm động mạch, moyamoya, thoái hóa mạch não dạng bột.

7. Nhồi máu não chảy máu (hemorrhagic infarction)

Nên bỏ thuật ngữ  “đột quỵ chảy máu” (hemorrhagic stroke) do nó dễ gây lẫn lộn giữa chảy máu sau nhồi máu, chảy máu trong não tiên phát và chảy máu dưới nhện.

Chảy máu sau nhồi máu có nhiều mức độ, có thể chỉ chảy máu dạng đốm, hoặc có thể tạo ổ máu tụ lớn gây hiệu ứng khối. Trước đây, tình trạng bệnh lý này được gọi bằng nhiều tên khác nhau: nhồi máu chảy máu, chảy máu chuyển thể của nhồi máu (hemorrhagic transformation of  infarction), chảy máu đảo ngược sau nhồi máu (hemorrhagic conversion of infarction), chảy máu trong não… Điều đó dẫn tới sự nhầm lẫn giữa các nhà lâm sàng.

Một cách phân chia mới đã được ứng dụng trong thử nghiệm lâm sàng và cho thấy phù hợp trong thực hành lâm sàng: nhồi máu chảy máu và chảy máu nhu mô (parenchymal hemorrhage). Thuật ngữ nhồi máu chảy máu chỉ những trường hợp không có hiệu ứng khối. Điển hình là nhồi máu chảy máu type I (có các đốm xuất huyết ở bờ viền ổ nhồi máu) và type II (có các đốm xuất huyết trong ổ nhồi máu) và hoàn toàn không có hiệu ứng khối. Trong trường hợp này, bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng giống như nhồi máu não đơn thuần và phương pháp điều trị như với bệnh nhân nhồi máu não thông thường. Ngược lại, thuật ngữ chảy máu nhu mô chỉ những trường hợp giống như chảy máu não, có hiệu ứng khối. Chảy máu nhu mô type I có ổ máu tụ ≤ 30% vùng nhồi máu và hiệu ứng choán chỗ nhẹ. Chảy máu nhu mô type II có ổ máu tụ > 30% vùng nhồi máu và/hoặc có hiệu ứng choán chỗ đáng kể. Bệnh nhân chảy máu nhu mô cần dừng điều trị chống đông, xử trí hạ huyết áp, và/hoặc chống phù não. Nói chung triệu chứng và xử trí rất khác với nhồi máu não điển hình. Do vậy, chảy máu nhu mô (parenchymal hemorrhage) nên được xem xét là chảy máu não (intracerebral hemorrhage)

8. Huyết khối tĩnh mạch não (Cerebral venous thrombosis)

Huyết khối tĩnh mạch não bao gồm cả huyết khối các xoang tĩnh mạch nội sọ, hệ thống tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch vỏ não hồi lưu máu về các xoang tĩnh mạch nội sọ.

Bảng 1: Định nghĩa đột quỵ

Định nghĩa nhồi máu hệ thần kinh trung ương: là tế bào não, tủy sống hoặc võng mạc bị chết do thiếu máu, xác định dựa vào:1. Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, hoặc bằng chứng bổ trợ khác về tổn thương ở não, tủy sống hoặc võng mạc do thiếu máu cục bộ thuộc vùng phân bố một động mạch xác định 2. Bằng chứng lâm sàng tổn thương thiếu máu cục bộ não, tủy sống hoặc võng mạc dựa trên các triệu chứng tồn tại ≥ 24 giờ hoặc tới khi tử vong, loại trừ các nguyên nhân khác (Chú ý: Nhồi máu hệ thần kinh trung ương bao gồm cả nhồi máu não chảy máu type I và II) Định nghĩa đột quỵ thiếu máu: là một giai đoạn rối loạn chức năng thần kinh do nhồi máu khu trú não, tủy sống hoặc võng mạc Định nghĩa nhồi máu não thầm lặng hệ thần kinh trung ương: có bằng chứng chẩn đoán hình ảnh hoặc giải phẫu bệnh của nhồi máu hệ thần kinh trung ương mà không có biểu hiện rối loạn chức năng thần kinh cấp tính liên quan tới tổn thương. Định nghĩa chảy máu trong não: là sự hình thành ổ máu tụ khu trú trong nhu mô não hoặc hệ thống não thất không do chấn thương. (Ghi chú: chảy máu não bao gồm cả chảy máu nhu mô não sau nhồi máu hệ thần kinh trung ương type I và II. Xem: nhồi máu não chảy máu. Định nghĩa đột quỵ do chảy máu não: các triệu chứng rối loạn chức năng thần kinh phát triển nhanh liên quan tới ổ máu tụ khu trú trong nhu mô não hoặc hệ thống não thất hình thành không do chấn thương. Định nghĩa chảy máu não thầm lặng: có sự tồn tại các sản phẩm thoái giáng máu mạn tính trên chẩn đoán hình ảnh hoặc giải phẫu bệnh ở nhu mô não, khoang dưới nhện hoặc não thất; không do nguyên nhân chấn thương; không có tiền sử triệu chứng rối loạn thần kinh cấp tính liên quan tới tổn thương đó. Định nghĩa chảy máu dưới nhện: là máu chảy vào khoang dưới nhện (khoang giữa màng nhện và màng mềm của não hoặc tủy sống) Định nghĩa đột quỵ do chảy máu dưới nhện: là sự phát triển nhanh chóng các triệu chứng thần kinh và/hoặc đau đầu do máu chảy vào khoang dưới nhện (khoang giữa màng nhện và màng mềm của não hoặc tủy sống), không do nguyên nhân chấn thương Định nghĩa đột quỵ do huyết khối xoang tĩnh mạch não: nhồi máu hoặc chảy máu trong não, tủy sống hoặc võng mạc do huyết khối ở hệ thống tĩnh mạch não. Các triệu chứng do quá trình phù não có hồi phục (reversible edema), không bị nhồi máu hoặc chảy máu thì không coi là đột quỵ.

TÀI LIỆU GỐC

Sacco Ralph L, Kasner Scott E, Broderick Joseph P (2013),  “An Updated Definition of Stroke for the 21st Century : A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association”, Stroke;44:2064-2089.

CẬP NHẬT ĐỊNH NGHĨA ĐỘT QUỴ CỦA THẾ KỶ 21

(Bản lược dịch từ ấn bản của Hội Đột quỵ/ Hội Tim mạch Mỹ năm 2013)

An Updated Definition of Stroke for the 21st Century: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association

 (Stroke. 2013;44:2064-2089)

                                                PGS. TS Nguyễn Minh Hiện; ThS. BS Đặng Phúc Đức

 

Tóm tắt: Thuật ngữ “đột quỵ” (stroke) không được định nghĩa thống nhất trong thực hành điều trị, nghiên cứu lâm sàng và đánh giá của lĩnh vực y tế cộng đồng. Định nghĩa cổ điển chủ yếu dựa trên các tiêu chí lâm sàng mà chưa bao gồm các tiến bộ về khoa học và công nghệ. Hội đồng Đột quỵ thuộc Hội Đột quỵ/ Hội Tim mạch Mỹ đã nhóm họp để đề xuất một tài liệu cập nhật định nghĩa đột quỵ của thế kỷ 21. Nhồi máu hệ thần kinh trung ương (Central nervous system infarction) được định nghĩa là tình trạng chết tế bào não, tủy sống hoặc võng mạc do thiếu máu, dựa trên giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh thần kinh, và/hoặc các bằng chứng lâm sàng của tổn thương vĩnh viễn. Nhồi máu hệ thần kinh trung ương bao gồm: đột quỵ thiếu máu (ischemic stroke) để chỉ những trường hợp nhồi máu hệ thần kinh trung ương có triệu chứng; nhồi máu não thầm lặng (silent infartion) để chỉ những trường hợp không phát hiện triệu chứng lâm sàng. Đột quỵ bao gồm cả chảy máu trong não (intracerebral hemorrhage) và chảy máu dưới nhện (subarachnoid hemorrhage). Cập nhật định nghĩa đột quỵ giúp hợp nhất các tiêu chuẩn lâm sàng và mô học; đồng thời có thể sử dụng thống nhất trong thực hành, nghiên cứu và đánh giá của lĩnh vực y tế công cộng.

1. Sơ lược lịch sử các định nghĩa về Đột quỵ và Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua

Từ “Đột quỵ” (Stroke) lần đầu tiên được sử dụng trong y học vào năm 1689 do Wiliam Cole. Trước đó, thuật ngữ “Chứng ngập máu” (apoplexy) vẫn được sử dụng để chỉ những trường hợp tổn thương não cấp tính không do chấn thương. Giai đoạn những năm 1950, các nhà lâm sàng thấy cần thiết phải đưa ra thuật ngữ chỉ một giai đoạn rối loạn tạm thời chức năng não liên quan tới mạch máu, và thuật ngữ “Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua” (transient ischemic attack) ra đời.

Tại sao cần có đồng thuận trong định nghĩa đột quỵ và cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua? Trong vòng 200 năm trở lại đây, có nhiều thông tin mới về giải phẫu, chức năng não… Trong vòng 50 năm trở lại đây, các lĩnh vực thần kinh và bệnh lý mạch máu của não phát triển nhanh chóng. Khả năng chẩn đoán nhanh chóng các tổn thương não và hệ thống cấp máu của não đã trở thành hiện thực trong vòng 25 năm trở lại đây. Còn trong vòng 10 năm trở lại đây, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh não và hệ thống mạch máu não đã trở nên phổ biến ngay trong các trung tâm y tế cộng đồng.

Định nghĩa đột quỵ của Tổ chức y tế Thế giới năm 1970 (hiện vẫn đang được sử dụng): “Các dấu hiệu rối loạn chức năng của não (khu trú hoặc toàn thể) phát triển nhanh, kéo dài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, không xác định nguyên nhân nào khác ngoài căn nguyên mạch máu”. Trong vòng 40 năm kể từ khi định nghĩa này được công nhận, đã có nhiều hiểu biết mới về bản chất, thời gian, biểu hiện lâm sàng đột quỵ và giả đột quỵ, chẩn đoán hình ảnh. Do vậy, cần có cập nhật về định nghĩa đột quỵ.

Trong Hội nghị bệnh lý mạch máu não Princeton lần thứ 2, C.M. Fisher giới thiệu mở rộng thêm cho thuật ngữ “Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua” là “có thể kéo dài vài giây đến nhiều giờ, thường gặp nhất là 5 đến 10 phút”. Trong Hội nghị bệnh lý mạch máu não Princeton lần thứ 4 năm 1965, các đại biểu tham dự đã thống nhất thuật ngữ Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua để chỉ một giai đoạn thiếu máu tạm thời của não hoặc võng mạc. Năm 1975, Ủy ban đặc biệt về bệnh lý mạch máu não công bố định nghĩa: “Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là giai đoạn rối loạn chức năng cục bộ và tạm thời do nguyên nhân mạch máu, nó rất đa dạng về thời khoảng, thường kéo dài 2 đến 15 phút, nhưng có thể kéo dài hàng ngày (24 giờ). Cơn qua đi không để lại thiếu hụt thần kinh vĩnh viễn nào”. Mốc thời gian 24 giờ được áp đặt mà không hề có dữ liệu căn cứ. Định nghĩa này được xây dựng trong bối cảnh chưa hề có những phương tiện chẩn đoán để xác định sự hiện diện của tổn thương nhồi máu não.

Định nghĩa Cơn thiếu máu não cục bộ năm 1975 được chấp thuận và sử dụng trên toàn Thế giới cho tới đầu thế kỷ 21, là giai đoạn mà giới y học đã thu thập đủ dữ liệu cho thấy cần định nghĩa lại. Các dữ liệu đó đặt ra 2 vấn đề: thời gian của Cơn thiếu máu não cục bộ và các đặc điểm chẩn đoán hình ảnh. Các dữ liệu mới làm bùng nổ những tranh luận kéo dài cho tới hiện nay về việc định nghĩa Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua cần bao gồm cả chẩn đoán hình ảnh não và hệ động mạch não. Năm 2002, ủy ban chuyên gia đề xuất một định nghĩa mới: “Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là giai đoạn ngắn rối loạn chức năng thần kinh do thiếu máu não hoặc võng mạc, với các triệu chứng lâm sàng thường kéo dài dưới 1 giờ, và không có bằng chứng nhồi máu não cấp tính”.

Năm 2009, một ủy ban chuyên gia của Hội Đột quỵ/ Hội Tim mạch Mỹ phát hành ấn bản khoa học định nghĩa Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua: “một giai đoạn thoáng qua các rối loạn chức năng thần kinh do thiếu máu cục bộ không gây nhồi máu của não, tủy sống hoặc võng mạc”

2. Những thiếu sót và sự cần thiết cập nhật các định nghĩa

Định nghĩa đột quỵ của Tổ chức Y tế Thế giới đã lỗi thời. Dựa trên kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại cho thấy tiêu chuẩn về mốc thời gian tồn tại triệu chứng 24 giờ cho đột quỵ nhồi máu não là không chính xác và gây hiểu sai vấn đề, bởi vì tổn thương bền vững có thể xuất hiện sớm hơn 24 giờ. Hơn nữa, các rối loạn chức năng toàn thể não hiếm khi do bệnh lý mạch máu não. Hiện tồn tại nhiều định nghĩa Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua. Điều đó gây khó khăn khi so sánh các nghiên cứu do tiêu chuẩn chọn bệnh nhân khác nhau. Phương pháp điều trị tiêu huyết khối và nhiều kỹ thuật điều trị đột quỵ não giai đoạn tối cấp tính cũng đặt ra yêu cầu cần định nghĩa lại đột quỵ và cơn thiếu máu não cục bộ do nhiều khuyến cáo hiện nay đưa ra chiến lược xử trí khác nhau cho 2 dạng này.

Thời gian và chẩn đoán hình ảnh

Các định nghĩa đột quỵ và cơn thiếu máu não cục bộ trước đây đều căn cứ vào mốc thời gian. Các nghiên cứu gần đây theo dõi triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh não đã chỉ ra: khoảng thời gian và khả năng hồi phục của não ở khu vực thiếu máu rất đa dạng. Chẩn đoán hình ảnh hiện đại tập trung phân định vùng mô não nhồi máu không hồi phục với vùng tổn thương có thể hồi phục. Ý kiến đồng thuận chung hiện nay cho rằng: không nên lấy khoảng thời gian tồn tại triệu chứng làm căn cứ chính phân biệt đột quỵ và cơn thiếu máu não cục bộ; chỉ lấy mốc thời gian làm căn cứ phụkhi không có điều kiện chẩn đoán hình ảnh.

Từ “thoáng qua” (transient) ám chỉ “không bền vững”. Chẩn đoán hình ảnh lại chứng minh: nhiều bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng “thoáng qua”, nhưng có bằng chứng nhồi máu não thực thụ. Như vậy, sẽ dẫn tới sai lầm khi xếp các trường hợp này vào nhóm chẩn đoán là cơn thiếu máu não cục bộ. Tương tự, nhiều bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng kéo dài, đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ não theo định nghĩa cũ, nhưng không hề bị tổn thương nhồi máu não thực sự.

Các định nghĩa cần chuẩn hóa các tiêu chuẩn để xác định. Đột quỵ (stroke) nên là một thuật ngữ thuần túy lâm sàng. Ngược lại, thuật ngữ nhồi máu và chảy máu hệ thần kinh trung ương nên định nghĩa dựa trên cả lâm sàng và hình ảnh học.

3. Nhồi máu hệ thần kinh trung ương (central nervous system infarction)

3.1. Nhồi máu hệ thần kinh trung ương là tình trạng chết tế bào của não, tủy sống hoặc võng mạc; được xác định dựa vào giải phẫu bệnh, hình ảnh học và/hoặc bằng chứng lâm sàng

Rất hiếm trường hợp có thể chẩn đoán giải phẫu bệnh đột quỵ não, do đó việc đánh giá tổn thương mô não chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh và lâm sàng.

Chụp cắt lớp vi tính não sớm những giờ đầu sau đột quỵ thiếu máu não chỉ phát hiện tổn thương ở 31-60% số bệnh nhân. Nếu chụp cộng hưởng từ, tỷ lệ phát hiện tổn thương có thể cao hơn. Do vậy, định nghĩa nhồi máu hệ thần kinh trung ương vẫn cần có tiêu chuẩn lâm sàng và thời gian tồn tại triệu chứng để cung cấp một phương tiện chẩn đoán thay thế khi không thể tiến hành hoặc không đủ bằng chứng chẩn đoán hình ảnh. Mốc thời gian cần đủ ngắn để cho phép chẩn đoán sớm đột quỵ thiếu máu nhưng không nên quá ngắn để chẩn đoán nhầm các bệnh nhân bị cơn thiếu máu não cục bộ. Trong điều kiện còn chưa đủ dữ liệu nghiên cứu về mốc thời gian này, ngưỡng thời gian ≥ 24 giờ để suy luận tới tổn thương bền vững của nhồi máu não có vẻ hợp lý.

3.2. Định nghĩa đột quỵ thiếu máu chỉ nên giới hạn ở thiếu máu cục bộ (focal ischemia), không bao gồm thiếu máu toàn bộ não (global ischemia)

Nguyên nhân:

1)     Có những khác biệt đáng kể về cơ chế và bệnh học giữa thiếu máu não cục bộ và toàn thể. Thiếu máu não cục bộ do một nhánh động mạch não bị hẹp hoặc tắc, gây chết tế bào khu trú tại vùng động mạch đó chi phối. Các tế bào chết nhiều nhất ở trung tâm vùng thiếu máu và có thể lan rộng ra vùng lân cận, được gọi là vùng nửa tối nửa sáng (penumbra). Tổn thương tất cả các thành phần của tế bào. Thiếu máu toàn thể não lại do các nguyên nhân gây giảm mạnh lưu lượng tưới máu toàn bộ não (ví dụ: sốc, ngừng tim…). Một số vùng chọn lọc tế bào dễ bị tổn thương như: hồi hải mã, võ não mới, đồi thị, tiểu não và hạch nền; vùng tổn thương không đơn độc một bên và cũng không liên quan tới phân vùng động mạch nào.

2)     Có khác biệt đáng kể về nguyên nhân, triệu chứng, điều trị và tiên lượng

3.3. Định nghĩa nhồi máu hệ thần kinh trung ương nên giới hạn ở mô thần kinh trung ương, bao gồm cả não, tủy sống và võng mạc

Não, tủy sống và võng mạc đều bắt nguồn từ mô ống thần kinh, trong khi các dây thần kinh sọ não và dây thần kinh ngoại vị lại bắt nguồn từ mô mào thần kinh. Do vậy, có khác biệt về cơ chế thiếu máu, điều trị và hồi phục giữa tổn thương do thiếu máu ở hệ thần kinh trung ương và hệ thầnkinh ngoại vi.

3.4. Định nghĩa nhồi máu hệ thần kinh trung ương nên bao gồm các triệu chứng thần kinh không điển hình do ảnh hưởng của ổ thiếu máu não cục bộ tới hệ thống thần kinh trung ương

Nhồi máu hệ thần kinh trung ương có thể không biểu hiện bằng sự xuất hiện đột ngột các triệu chứng thần kinh khu trú. Trong số bệnh nhân nhồi máu não cấp có một số bệnh nhân có các triệu chứng không điển hình (mệt mỏi, đau đầu…)

4. Đột quỵ thiếu máu (ischemic stroke)

5. Nhồi máu thầm lặng (silent infarction) của hệ thần kinh trung ương

5.1. Định nghĩa

Hiện không có tiêu chuẩn định nghĩa nhồi máu thầm lặng nào được công nhận rộng rãi. Nguyên nhân do ý nghĩa “thầm lặng” (silent) có thể khác nhau ở các bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng. Nhồi máu não thầm lặng có thể hiểu là tổn thương nhồi máu não nhưng không phát hiện “triệu chứng”. “Triệu chứng” ở trường hợp này được hiểu là các triệu chứng trong hội chứng đột quỵ (stroke syndrome). Tuy nhiên, các bệnh này có thể không phải hoàn toàn không có triệu chứng. Có thể họ có các biểu hiện suy giảm nhận thức, rối loạn dáng đi hoặc các rối loạn chức năng khác. Các bệnh nhân này có diễn biến bệnh kiểu bán cấp hoặc mạn tính mà không có biểu hiện hội chứng đột quỵ tiến triển nhanh.

Định nghĩa nhồi máu não thầm lặng, trước tiên phụ thuộc vào việc xác định tổn thương cấu trúc mô. Đa số nghiên cứu hiện nay đều thống nhất lấy mức ngưỡng đánh giá có tổn thương là phát hiện tổn thương có kích thước ≥ 3mm trên phim cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.

5.2. Vị trí

Vị trí tổn thương có thể ở các vị trí khác nhau của hệ thần kinh trung ương, bao gồm cả thân não, tiểu não, tủy sống. Ở bán cầu đại não, thường gặp tổn thương nhỏ, ở sâu. Các tổn thương ở vỏ não ít gặp hơn do hầu hết vị trí vỏ não khi có tổn thương đều có biểu hiện triệu chứng. Tổn thương ở bán cầu não phải hay gặp hơn bán cầu não trái.

5.3. Dịch tễ

Một nghiên cứu giải phẫu bệnh tử thi của Shinkawa (Nhật) cho thấy tỷ lệ hiện mắc nhồi máu não thầm lặng là 18%. Nghiên cứu khảo sát cộng hưởng từ cộng đồng của Vermeer cho thấy tỷ lệ hiện mắc nhồi máu não thầm lặng 3-28%.

Kết quả 2 nghiên cứu quan sát cho thấy tỷ lệ mới mắc nhồi máu não thầm lặng ở người cao tuổi xấp xỉ 3% mỗi năm.

Có bằng chứng rõ ràng cho thấy: Nhồi máu não thầm lặng có gây hậu quả về thần kinh và nhận thức. Hậu quả bao gồm: suy giảm vận động, trầm cảm, rối loạn nhận thức, sa sút trí tuệ, và đột quỵ có triệu chứng (clinical stroke). Nhồi máu não thầm lặng làm tăng 2 đến 4 lần nguy cơ nhồi máu não có triệu chứng.

Nhồi máu não thầm lặng làm tăng nguy cơ suy giảm nhận thức nhẹ (mild cognitive impairment), làm tăng gấp đôi nguy cơ mắc sa sút trí tuệ (dementia), và có liên quan tới nguy cơ mắc bệnh Alzheimer.

5.4. Nhồi máu não thầm lặng có phải là đột quỵ?

Nhiều ý kiến cho rằng đưa nhồi máu não thầm lặng vào phạm vi định nghĩa đột quỵ.

Thứ nhất, bệnh nhân nhồi máu não thầm lặng có tồn tại tổn thương nhồi máu thực sự. Trong lĩnh vực tim mạch, người ta dùng thuật ngữ “nhồi máu cơ tim đi trước” (prior myocardial infartion) thay cho thuật ngữ  “nhồi máu cơ tim thầm lặng”. Trong lĩnh vực đột quỵ, có thể việc dùng thuật ngữ “nhồi máu đi trước” (prior infartion) cho phép hiểu đúng nghĩa hơn. Tuy nhiên, thuật ngữ “nhồi máu não thầm lặng” đã trở lên phổ biến.

Thứ hai, việc đưa nhồi máu não thầm lặng vào hệ thống định nghĩa đột quỵ sẽ giúp tăng cường nghiên cứu về chẩn đoán bệnh này và đánh giá tác động của nó trên lâm sàng.

Thứ ba, việc coi nhồi máu não thầm lặng là một bệnh lý đột quỵ sẽ nhấn mạnh vai trò việc đánh giá, điều trị để ngăn chặn các hậu quả tiếp tục của bệnh.

6. Chảy máu não (Cerebral hemorrhage)

Chảy máu não là chảy máu hệ thần kinh trung ương do nguyên nhân mạch máu, không liên quan chấn thương và gây tổn thương hệ thần kinh trung ương.

Chảy máu não bao gồm chảy máu trong não, chảy máu dưới nhện và chảy máu não thất

6.1. Chảy máu trong não (intracerebral hemorrhage)

6.2. Chảy máu não thầm lặng (silent cerebral hemorrhage)

Vi chảy máu mạn tính gặp ở 6% người cao tuổi trong cộng đồng. Biểu hiện bằng hình ảnh giảm tín hiệu trên phim cộng hưởng từ, phản ánh sản phẩm thoái giáng hồng cầu trong nhu mô não do tổn thương các mạch máu nhỏ. Các tổn thương vi chảy máu này thường không có triệu chứng lâm sàng nên chỉ tình cờ phát hiện trên cận lâm sàng.

6.3. Chảy máu dưới nhện (subarachnoid hemorrhage – SAH)

Chảy máu dưới nhện tiên phát (spontaneous  SAH) được định nghĩa là đột quỵ, do nó cũng là một trường hợp chảy máu hệ thần kinh trung ương có căn nguyên mạch máu và thường để lại hậu quả bền vững ở hệ thần kinh trung ương.

Chẩn đoán chảy máu dưới nhện không chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng đơn thuần mà cần có những bằng chứng cận lâm sàng khẳng định sự xuất hiện máu trong khoang dưới nhện. Độ nhạy chẩn đoán chảy máu dưới nhện bằng chụp cắt lớp vi tính hiện đại là 99,7% (trong vòng 5 ngày đầu > 95%). Một nghiên cứu với máy chụp cắt lớp đa dãy thế hệ thứ 5 cho thấy tỉ lệ phát hiện chảy máu dưới nhện là 100%. Xung FLAIR của cộng hưởng từ cũng có độ nhạy cao phát hiện máu trong khoang dưới nhện, tuy nhiên một số hình ảnh tổn thương khác có thể gây dương tính giả. Chọc sống thắt lưng xét nghiệm dịch não tủy được áp dụng khi kết quả chẩn đoán hình ảnh không rõ ràng.

Nguyên nhân chảy máu dưới nhện có thể do vỡ phình mạch não, dị dạng động – tĩnh mạch não, bóc tách động mạch trong não, rối loạn đông máu, sử dụng chất gây nghiện, viêm động mạch, moyamoya, thoái hóa mạch não dạng bột.

7. Nhồi máu não chảy máu (hemorrhagic infarction)

Nên bỏ thuật ngữ  “đột quỵ chảy máu” (hemorrhagic stroke) do nó dễ gây lẫn lộn giữa chảy máu sau nhồi máu, chảy máu trong não tiên phát và chảy máu dưới nhện.

Chảy máu sau nhồi máu có nhiều mức độ, có thể chỉ chảy máu dạng đốm, hoặc có thể tạo ổ máu tụ lớn gây hiệu ứng khối. Trước đây, tình trạng bệnh lý này được gọi bằng nhiều tên khác nhau: nhồi máu chảy máu, chảy máu chuyển thể của nhồi máu (hemorrhagic transformation of  infarction), chảy máu đảo ngược sau nhồi máu (hemorrhagic conversion of infarction), chảy máu trong não… Điều đó dẫn tới sự nhầm lẫn giữa các nhà lâm sàng.

Một cách phân chia mới đã được ứng dụng trong thử nghiệm lâm sàng và cho thấy phù hợp trong thực hành lâm sàng: nhồi máu chảy máu và chảy máu nhu mô (parenchymal hemorrhage). Thuật ngữ nhồi máu chảy máu chỉ những trường hợp không có hiệu ứng khối. Điển hình là nhồi máu chảy máu type I (có các đốm xuất huyết ở bờ viền ổ nhồi máu) và type II (có các đốm xuất huyết trong ổ nhồi máu) và hoàn toàn không có hiệu ứng khối. Trong trường hợp này, bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng giống như nhồi máu não đơn thuần và phương pháp điều trị như với bệnh nhân nhồi máu não thông thường. Ngược lại, thuật ngữ chảy máu nhu mô chỉ những trường hợp giống như chảy máu não, có hiệu ứng khối. Chảy máu nhu mô type I có ổ máu tụ ≤ 30% vùng nhồi máu và hiệu ứng choán chỗ nhẹ. Chảy máu nhu mô type II có ổ máu tụ > 30% vùng nhồi máu và/hoặc có hiệu ứng choán chỗ đáng kể. Bệnh nhân chảy máu nhu mô cần dừng điều trị chống đông, xử trí hạ huyết áp, và/hoặc chống phù não. Nói chung triệu chứng và xử trí rất khác với nhồi máu não điển hình. Do vậy, chảy máu nhu mô (parenchymal hemorrhage) nên được xem xét là chảy máu não (intracerebral hemorrhage)

8. Huyết khối tĩnh mạch não (Cerebral venous thrombosis)

Huyết khối tĩnh mạch não bao gồm cả huyết khối các xoang tĩnh mạch nội sọ, hệ thống tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch vỏ não hồi lưu máu về các xoang tĩnh mạch nội sọ.

Bảng 1: Định nghĩa đột quỵ

Định nghĩa nhồi máu hệ thần kinh trung ương: là tế bào não, tủy sống hoặc võng mạc bị chết do thiếu máu, xác định dựa vào:1. Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, hoặc bằng chứng bổ trợ khác về tổn thương ở não, tủy sống hoặc võng mạc do thiếu máu cục bộ thuộc vùng phân bố một động mạch xác định 2. Bằng chứng lâm sàng tổn thương thiếu máu cục bộ não, tủy sống hoặc võng mạc dựa trên các triệu chứng tồn tại ≥ 24 giờ hoặc tới khi tử vong, loại trừ các nguyên nhân khác (Chú ý: Nhồi máu hệ thần kinh trung ương bao gồm cả nhồi máu não chảy máu type I và II) Định nghĩa đột quỵ thiếu máu: là một giai đoạn rối loạn chức năng thần kinh do nhồi máu khu trú não, tủy sống hoặc võng mạc Định nghĩa nhồi máu não thầm lặng hệ thần kinh trung ương: có bằng chứng chẩn đoán hình ảnh hoặc giải phẫu bệnh của nhồi máu hệ thần kinh trung ương mà không có biểu hiện rối loạn chức năng thần kinh cấp tính liên quan tới tổn thương. Định nghĩa chảy máu trong não: là sự hình thành ổ máu tụ khu trú trong nhu mô não hoặc hệ thống não thất không do chấn thương. (Ghi chú: chảy máu não bao gồm cả chảy máu nhu mô não sau nhồi máu hệ thần kinh trung ương type I và II. Xem: nhồi máu não chảy máu. Định nghĩa đột quỵ do chảy máu não: các triệu chứng rối loạn chức năng thần kinh phát triển nhanh liên quan tới ổ máu tụ khu trú trong nhu mô não hoặc hệ thống não thất hình thành không do chấn thương. Định nghĩa chảy máu não thầm lặng: có sự tồn tại các sản phẩm thoái giáng máu mạn tính trên chẩn đoán hình ảnh hoặc giải phẫu bệnh ở nhu mô não, khoang dưới nhện hoặc não thất; không do nguyên nhân chấn thương; không có tiền sử triệu chứng rối loạn thần kinh cấp tính liên quan tới tổn thương đó. Định nghĩa chảy máu dưới nhện: là máu chảy vào khoang dưới nhện (khoang giữa màng nhện và màng mềm của não hoặc tủy sống) Định nghĩa đột quỵ do chảy máu dưới nhện: là sự phát triển nhanh chóng các triệu chứng thần kinh và/hoặc đau đầu do máu chảy vào khoang dưới nhện (khoang giữa màng nhện và màng mềm của não hoặc tủy sống), không do nguyên nhân chấn thương Định nghĩa đột quỵ do huyết khối xoang tĩnh mạch não: nhồi máu hoặc chảy máu trong não, tủy sống hoặc võng mạc do huyết khối ở hệ thống tĩnh mạch não. Các triệu chứng do quá trình phù não có hồi phục (reversible edema), không bị nhồi máu hoặc chảy máu thì không coi là đột quỵ.

 

TÀI LIỆU GỐC

Sacco Ralph L, Kasner Scott E, Broderick Joseph P (2013),  “An Updated Definition of Stroke for the 21st Century : A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association”, Stroke;44:2064-2089.