Những thách thức trong đau thần kinh
Những thách thức trong đau thần kinh! ( Neuralgia )
Bệnh lý đau thần kinh là một vấn đề phổ biến trong thực hành lâm sàng. Đa số các trường hợp không thể loại trừ căn nguyên gây đau và thường là các bệnh mãn tính nên việc điều trị rất khó khăn. Vì vậy, kiến thức bệnh học, tiêu chí phân loại bệnh cũng như các tiêu chí đánh giá sàng lọc sẽ vô cùng hữu ích cho các bác sĩ trong lựa phương pháp và nhóm thuốc điều trị hợp lý.
Với mục tiêu cung cấp tài liệu tham khảo tại chỗ cho bác sĩ Việt Nam trong quản lý và tiếp cận điều trị, bản tin này sẽ tập trung vào các vấn đề về sinh lý bệnh và các thang điểm giúp đánh giá tình trạng bệnh. Hy vọng rằng bản tin sẽ trở thành một tài liệu tham khảo có giá trị và là một diễn đàn hữu ích cho các chuyên gia nhằm xây dựng những tiêu chuẩn chẩn đoán và các xét nghiệm cận lâm sàng hiệu quả trong quản lý bệnh đau thần kinh.
Định nghĩa và Sinh lý bệnh của đau thần kinh
Đau thần kinh là một lĩnh vực y học phức tạp và đôi khi mơ hồ.
Nhiều yếu tố góp phần cho sự mơ hồ này, trong đó có việc sử dụng hoán đổi các thuật ngữ liên quan đến đau. Vì vậy, để làm rõ và chuẩn hóa từ ngữ, bài viết này trình bày một số định nghĩa đau cơ bản đã được đặt ra gần đây bởi Liên minh quốc tế về đau thần kinh (ICNeP). Bệnh học của đau thần kinh cũng sẽ được xem xét qua, giải thích lý do tại sao các bác sĩ nên tập trung nhiều hơn về các triệu chứng và cơ chế cụ thể của nó, hơn là vào bệnh nguyên.
Đau thần kinh và đau tiếp nhận (Nociceptive)
Đau tiếp nhận là một phản ứng sinh lý phù hợp với một kích thích đau. Đây là loại đau thường có thể kiểm soát được với thuốc giảm đau thông thường.
Ngược lại, đau căn nguyên thần kinh là một phản ứng không thích hợp gây ra bởi một tổn thương hoặc rối loạn chức năng trong hệ thần kinh ngoại biên hoặc trung ương. Do đau thần kinh có thể biểu hiện tự nó như là: hoặc đau mà không có tác nhân kích thích ( đau không do kích thích đau) và / hoặc là đau quá mức gợi ra sau một kích thích ( đau do kích thích đau). Đau không do kích thích bao gồm các triệu chứng sau:
• Đau bỏng rát, liên tục
- Đau như bị bắn, đau nhói, từng cơn
• Đau như điện giật
- Dị cảm ( paraesthesias)
- Loạn cảm ( dysaesthesias)
Đau cấp và đau mãn tính
Đau cấp tính thường kéo dài ít hơn 3-6 tháng, trong khi đau mãn tính, là tái phát và kéo dài thêm ít nhất 3-6 tháng sau khi cơn đau ban đầu đã được giải quyết.
Ngược lại, đau do kích thích đau mô tả các dấu hiệu do bác sĩ gây ra sau khi kích thích cơ học, nhiệt hoặc hóa chất và thường liên quan đến tăng cảm giác đau hyperalgesiahoặc allodynia (khác nhau vì ngưỡng đau)
Dị cảm và loạn cảm
Dị cảm mô tả cảm giác bất thường như “kiến bò”, “ tê như kim chích”, ngứa râm ran hay nóng bỏng, và loạn cảm đề cập đến cảm giác bất thường, không dễ chịu.
Tăng cảm đau : hyperalgesia và allodynia
Những thuật ngữ này thường được sử dụng thay thế cho nhau, nhưng thực sự rất khác nhau. Hyperalgesia đề cập đến một phản ứng bình thường, đau tăng lên do một kích thích đau, ngược lại với allodynia, khi một kích thích thông thường không gây hại lại được cảm nhận là đau
Tầm quan trọng của các cơ chế
Theo kinh điển, các bác sĩ điều trị đau căn nguyên thần kinh thường sử dụng cách tiếp cận định hướng bệnh, nghĩa là, mọi bệnh nhân với đau thần kinh do đái tháo đường đều nhận được phương pháp điều trị giống hệt nhau. Tuy nhiên, những bệnh nhân này tuy do cùng bệnh lý nhưng thường xuất hiện các triệu chứng rất khác nhau và đáp ứng với điều trị cũng khác nhau, vì vậy quản lý bệnh phức tạp. Rõ ràng rằng, các bác sĩ ngày nay nên áp dụng một phương pháp tiếp cận dựa trên cơ chế để lựa chọn điều trị. Hiểu rõ về bệnh lý cơ bản của các loại đau khác nhau là chìa khóa để lựa chọn điều trị thích hợp nhất cho bệnh nhân
Các cơ chế cơ bản của các triệu chứng đau căn nguyên thần kinh là:
• Nhạy cảm ngoại vi
• Phóng diện lạc chổ
• Nhạy cảm trung ương
• Tái tổ chức trung ương của sợi Aβ
• Mất kiểm soát ức chế
Tăng cảm đau (Hyperalgesia) do nhiệt và cơ học :
Hyperalgesia được cho là phát sinh từ các nhạy cảm ngoại vi. Thông thường, kích thích đau gây ra các xung động truyền đến tủy sống dọc theo các sợi tiếp nhận hướng tâm Ad và C. Sau chấn thương dây thần kinh, các tế bào viêm tiết các chất trung gian viêm ra ngoại vi, chẳng hạn như chất P và bradykinin, làm tăng độ nhạy cảm của các loại sợi này. Vì vậy, khi kích thích sẽ gây đau, mặc dù trong thực tế, họ có một ngưỡng kích hoạt đau thấp hơn.
Allodynia
Allodynia phức tạp hơn và liên quan đến một số cơ chế, bao gồm:
Nhạy cảm trung ương của sợi Aß :
Một loạt các biến cố sinh hóa trong hệ thống thần kinh trung ương làm tăng đáp ứng của hệ thống tiếp nhận để các tế bào thần kinh sừng lưng phản ứng sai lệch đối với một kích thích bình thường vô hại. Allodynia gây ra bởi cơ chế này thường liên quan với các triệu chứng đau tự phát.
Tái tổ chức trung ương của sợi Aß :
Bệnh nhân với allodynia không tự phát có thể có một cơ chế đau qua trung gian sợi Aß. Sợi đau trong tủy sống có thể tổ chức lại để các phần của tủy sống bình thường nhận được những xung động có hại từ sợi C ngoại biên nay nhận được thông tin liên quan đến kích thích vô hại từ đầu tận của sợi Aß mọc vào trong sừng trên sau tổn thương thần kinh.
Mất kiểm soát ức chế :
Sau chấn thương thần kinh, kiểm soát ức chế có thể bị mất hoặc bị suy giảm tại tủy sống, gây ra các tế bào thần kinh sừng lưng phản ứng quá mức trong đáp ứng đầu vào hướng tâm.
Nhạy cảm ngoại biên của thụ thể tiếp nhận (nociceptors)
Xem thêm ‘hyperalgesia do kích thích cơ học và nhiệt’
Dị cảm và loạn cảm
Đây có thể là do phóng điện lạc chổ tự phát dọc theo sợi Aß, và đi kèm với sự tích tụ của các kênh natri (Hình 1).
Đau bỏng rát liên tục
Triệu chứng này thường là kết quả từ nhạy cảm tiếp nhận ngoại vi, phóng điện lạc chổ trong sợi C hoặc mất kiểm soát ức chế.
Đau như bắn, đau nhói
Phóng điện lạc chổ trong sợi tiếp nhận được cho là chịu trách nhiệm cho loại đau này (Hình 1).
Mục tiêu là các triệu chứng, không phải bệnh
Tóm tắt trên cho thấy các triệu chứng đau do thần kinh có thể kết hợp với một số đường thần kinh và cơ chế sinh bệnh, đã chỉ ra rằng một loại thuốc có thể sẽ không có hiệu lực cho tất cả. Trong thực tế, bệnh nhân với nhiều triệu chứng sẽ đòi hỏi sử dụng nhiều loại thuốc, nhưng chủ yếu vẫn là thuốc làm giảm đau .
Định nghĩa một số hội chứng đau thần kinh thường gặp:
Đau sau nhiễm Herpes:
Là một hội chứng đau xảy ra sau nhiễm herpes zoster cấp tính (bệnh Zona). Nó được định nghĩa là sự đau kéo dài hơn 3 tháng sau khi tổn thương đã lành, đau liên tục, nóng rát hoặc ngứa từng cơn, đau nhói dữ dội. Allodynia và hyperalgesia cũng có thể xảy ra.
Bệnh thần kinh ngoại biên hay đau do đái tháo đường
Tổn thương thần kinh sọ, thực vật, ngoại biên có liên quan với bệnh đái tháo đường. Thường là kết quả của tổn thương vi mạch liên quan đến các mạch máu nhỏ nuôi dưỡng các dây thần kinh. Người ta ước tính rằng có hơn 50% bệnh nhân đái tháo đường bị bệnh thần kinh trong suốt cuộc đời của họ, mặc dù không phải tất cả đều đau. Bệnh thần kinh gây đau thường được mô tả như là đau nông ở bàn tay và bàn chân. Cảm giác bỏng rát, ngứa ran và allodynia thường được ghi nhận
Đau dây thần kinh sinh ba (V3)
Bệnh ảnh hưởng đến bất kỳ một trong 3 nhánh của dây thần kinh nằm ở hai bên mặt, và đôi khi có thể ảnh hưởng đến 2 nhánh cùng một lúc. Đau một bên của dây V3 có thể lan rộng đến má, mũi, miệng và /hoặc cơ hàm. Biểu hiện đau nhói, như bị bắn, điện giật có thể kéo dài từ vài giây đến vài phút. Đau có thể được gây ra khi kích thích một điểm trên mặt, môi, nướu răng, hoặc bằng cách cử động cơ mặt, như nhai.
Đau dây thần kinh tọa
đau từ lưng lan đến mông và chân. Đau cũng có thể lan xuống dưới gối và đến bàn chân, có thể tê hay yếu cơ cẳng chân. Nguyên nhân thường gặp nhất là thoát vị đĩa đệm.
Đau sau đột quỵ
Là một tình trạng đau trung ương nặng và thường gặp. Đặc trưng bởi đau ở các vùng cơ thể bị mất chi phối cảm giác do sự gián đoạn của đường cảm giác gai đồi thị do đột quỵ.
Hội chứng đau vùng phức tạp
Là một loạt các hội chứng có thể gặp sau chấn thương, thường dữ dội. Đau thường liên tục, bỏng rát, đau nhói, và đau như mạch đập, có thể kết hợp với những tổn thương thần kinh tự trị và mô tại nơi tổn thương. Thường bắt đầu vài ngày đến vài tuần sau khi bị thương, và vẫn còn kéo dài sau khi chấn thương đã lành. Đau có xu hướng lan xuống toàn bộ một khu vực giải phẫu, chẳng hạn như từ chân lan đến bàn chân. Nhóm các triệu chứng này cũng được gọi là “loạn dưỡng giao cảm phản xạ”, hoặc ” causalgia”.
Đau chi trên
Hay gặp là hội chứng ống cổ tay và khuỷu tay quần vợt. Hội chứng ống cổ tay do chèn ép dây thần kinh giữa khi đi qua ống cổ tay bị hẹp bao gồm xương và dây chằng ngang cổ tay. Những nguyên nhân phổ biến: sử dụng quá mức, chấn thương, ma sát, gãy xương, giữ nước và các cử động mạnh. Triệu chứng đầu tiên của hội chứng ống cổ tay là tê ở bàn tay, ngón tay cái, ngón trỏ và ngón giữa, sau đó nhanh chóng đau lan hết vùng.
Đánh giá đau: Sử dụng thang điểm đau
Là các công cụ có sẵn để đánh giá chất lượng, cường độ, vị trí và kiểu đau. Quan trọng là cung cấp một cơ sở, hoặc trước khi điều trị, đánh giá và sử dụng cùng một thang điểm để theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhân theo thời gian. Một số trong những công cụ thường được sử dụng để đánh giá đau thần kinh được mô tả ở đây.
Thang điểm phân loại đau
Thang điểm này dùng từ ngữ để mô tả mức độ hoặc cường độ của đau. Ví dụ, cường độ đau có thể được đánh giá trên thang điểm phân loại 4 điểm như: không đau = 0, nhẹ đau = 1, vừa đau = 2 và đau nặng = 3.
Thang điểm đánh giá bằng mắt thường [Visual analogue scales (VAS) ]
VAS là một trong những thang điểm đơn giản nhất và được sử dụng phổ biến nhất. Bệnh nhân được yêu cầu phân độ đau của họ trên một đường ngang 100mm, ví dụ, 0 mm tương đương với không đau và 100 mm tương đương với đau nhiều nhất (Hình 1). Điểm cũng có thể được phân từ 0cm (không đau) đến 10 cm (đau nhiều nhất).
Thêm nữa ,VAS còn dùng để đánh giá hiệu quả của điều trị , 0mm là giảm đau hoàn toàn và 100mm là không giảm đau.
Hình 1: Ví dụ của Thang điểm đánh giá bằng mắt thường
Không đau Đau dữ dội
0 100
Giảm đau hoàn toàn Không giảm đau
0 100
Chú ý: Đoạn thẳng phải dài đúng 100mm
Thang điểm đánh giá đau bằng lời nói [Verbal rating scales]
Tương tự như VAS. Tuy nhiên, mức độ đau được đánh giá trên thang điểm từ 0 đến 10, ( 0= không đau và 10= đau dữ dội).
Bảng câu hỏi đau của McGill (MPQ)
Bảng này bao gồm một loạt các câu hỏi mô tả cảm giác đau, ảnh hưởng của đau và đánh giá đau, cùng với thang điểm cường độ và các câu hỏi khác. Bệnh nhân hoàn thành bảng câu hỏi, bao gồm 4 phần:
1. Vị trí đau
2. Mô tả cảm giác
3. Các kiểu đau, và thay đổi theo thời gian
4. Cường độ của cơn đau trên thang điểm từ 1 (đau nhẹ) đến 5 (dữ dội)
MPQ là một bảng câu hỏi toàn diện đánh giá đau tổng thể .Vì vậy, là một công cụ nhạy cảm để đánh giá điều trị giảm đau. Tuy nhiên, sự phức tạp của câu hỏi giới hạn ứng dụng của nó trong thực hành lâm sàng hàng ngày.
Thang điểm đau thần kinh [The Neuropathic Pain Scale (NPS)]
Được thiết kế đặc biệt để đánh giá đau trong hội chứng đau thần kinh, và đã được xác nhận là nhạy cảm để đánh giá kết quả điều trị. NPS bao gồm 10 câu hỏi đánh giá cường độ, mức độ khó chịu, chất lượng và trình tự thời gian của cơn đau (Hình 2).
Hình 2: Câu hỏi mẫu vể thang điểm đau thần kinh
______——————————————————————————-________
1. Hãy cho chúng tôi biết Ô/bà đau dữ dội như thế nào ?.
____________________
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Không đau Đau đến mức không thể chịu được
- Hãy cho chúng tôi biết Ô/bà cảm thấy đau nhóinhưthếnào?
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Không nhói Nhói đến mức không thể chịu được (như dao đâm)
- Hãy cho chúng tôi biết Ô/bà cảm thấynóngnhưthếnào?
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Không nóng Nóng đến mức không thể chịu được (như lữa đốt)
Nhật ký của bệnh nhân
Bệnh nhân có thể thường xuyên ghi lại các cơn đau thành nhật ký ở nhà. Điều này cung cấp một công cụ hữu ích và đáng tin cậy để đánh giá đau trên một cơ sở liên tục hơn so với hồi ức của bệnh nhân tại thời điểm thăm khám. Nhật ký có thể bao gồm cường độ đau, tần số , thời gian và các mối quan hệ hành vi và chức năng .
Thang đo chất lượng sống (QoL)
Có nhiều thang QoL khác nhau. Thang Short- form-36 (SF-36) là rất
phổ biến và thường xuyên được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng. SF-36 bao gồm 36 câu hỏi đánh giá 8 lĩnh vực của chất lượng sống: hoạt động thể chất, đau cơ thể, vai trò của thể chất, sức khỏe tâm thần, vai trò cảm xúc, chức năng xã hội, dấu hiệu sinh tồn (vitally) và sức khỏe nói chung. SF-36 cung cấp một bức tranh toàn diện của QoL. Vì vậy, điều trị giảm đau nên có tác động tích cực trên tổng thể QoL