Đánh giá hiệu quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng của phác đồ tiêm ngoài màng cứng methylprednisolon kết hợp với uống Cyclophosphorine A
Đánh giá hiệu quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng của phác đồ tiêm ngoài màng cứng methylprednisolon kết hợp với uống Cyclophosphorine A
GS.TS. Nguyễn Văn Chương*; ThS. Nguyễn Thị Hòa**
*Bệnh viện 103- Học viện Quân y ; **Bộ môn Thần kinh ĐH Y khoa Thái Bình
I.ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) thường gặp ở tuổi 30-50, ở cả nam và nữ. Nghiên cứu 100 bệnh nhân (BN) TVĐĐ cột sống thắt lưng (CSTL) ở Khoa Thần kinh Bệnh viện 103 HVQY(2009) Nguyễn Văn Chương thấy TVĐĐ ở tuổi 20 – 49 là chính (93,0%) [1]. Tài chính dành cho nghiên cứu, chẩn đoán và điều trị TVĐĐ cùng tổn thất do nghỉ ốm của BN đã thực sự trở thành vấn đề kinh tế xã hội quan trọng. TVĐĐ có thể điều trị bằng 3 phương pháp là bảo tồn, can thiệp tối thiểu và phẫu thuật. Nhưng không có phương pháp điều trị nào độc tôn, mỗi phương pháp đều có những hạn ưu điểm và chế nhất định [6]. Vấn đề quyết định cho thành công trong điều trị là chỉ định phù hợp với từng BN, mức độ, giai đoạn của bệnh. Tuy nhiên ý kiến chung của các tác giả trong và ngoài nước là điều trị bảo tồn vẫn là chủ yếu, nếu điều trị đúng thì tỷ lệ thành công rất cao (theo Hồ hữu Lương kết quả tốt của điều trị bảo tồn có thể tới 95% [6]). Vì vậy điều trị bảo tồn vẫn được coi là phương pháp chủ yếu đôi với TVĐĐ CSTL.
Mục đích điều trị bảo tồn trong TVĐĐ CSTL là giảm đau, hết dị cảm, phục hồi chức năng vận động và tạo điều kiện thời gian cho phần ĐĐ bị thoát vi co lại, giảm chèn ép rễ thần kinh. Hiện nay vấn đề điều trị bảo tồn vừa là phương pháp điều trị điều trị làm biến đổi bệnh (disease modifying treatment) vửa là phương pháp điều trị nguyên nhân (causal treatment). Việc điều trị làm biến đổi bệnh dựa trên cơ sở của các quá trình sinh lý, sinh hóa bệnh.
Thành tựu khoa học mới cho biết, những quá trình bệnh lý ảnh hưởng tới TVĐĐ không chỉ còn là chèn ép, viêm, tổn thương cấu trúc do các gốc tự do mà vai trò của các quá trình miễn dịch. Các cytokines của nó cũng có ảnh hưởng rất lớn tới mức độ nặng nề của bệnh cũng như khả năng lành bệnh [1]. Vì vậy việc điều trị làm biến đổi bệnh ngoài chống viêm, khử gốc tự do… thì cũng cần tác động đến các cytokins. Trong vài năm gần đây, trên thế giới đã có những nghiên cứu cho thấy interleukine-1, interleukine-6 và yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor-α; viết tắt làTNF- α)…có vai trò trong thoái hoá đĩa đệm, TVĐĐ. Các nghiên cứu điều trị ức chế các interleukins kết hợp với các phương pháp giảm đau truyền thống đã cho thấy nhiều khả quan trong điều trị. Tuy nhiên các nghiên cứu trên thế giới còn chưa có nhiều và ở Việt Nam chưa có đề tài nào đề cập tới vấn đề này.
Vì những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng của phác đồ tiêm ngoài màng cứng methylprednisolon kết hợp với uống Cyclophosphorine A ” với mục tiêu Đánh giá hiệu quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và tác dụng không mong muốn của phác đồ tiêm ngoài màng cứng methylprednisolon kết hợp với uống Sandimmune®.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
60 BN được chẩn đoán xác định là TVĐĐCSTL điều trị tại Khoa Nội thần kinh Bệnh viện 103 – Học viện Quân y từ tháng 02/2013 đến tháng 7/2013. Các BN được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: Nhóm I (nhóm nghiên cứu) gồm 30 BN được điều trị bằng phương pháp dùng phác đồ tiêm ngoài màng cứng kết Depo-merdrol 40mg hợp với Sandimmune® đường uống. Nhóm II (nhóm chứng) gồm 30 BN được điều trị bằng phương pháp dùng phác đồ tiêm ngoài màng cứng Depo-merdrol 40mg.
Tiêu chuẩn chọn BN
– Tiêu chuẩn lâm sàng: BN được chọn theo tiêu chuẩn của m.Saporta 1970: BN TVĐĐ CSTL L4– L5 và/hoặc L5– S1 từ giai đoạn II đến giai đoạn III .
– Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh: tất cả BN đều được chụp cộng hưởng từ (CHT) CSTL và có hình ảnh TVĐĐ CSTL.
– Tiêu chuẩn hoà hợp: hình ảnh TVĐĐ trên CHT phải phù hợp với các triệu chứng lâm sàng.
Tiêu chuẩn loại trừ:TVĐĐ CSTL đã phẫu thuật; các bệnh khác phối hợp như viêm đa dây thần kinh, xơ cột bên teo cơ, tổn thương thần kinh ngoại vị do chấn thương, vết thương, zona thần kinh…; Liệt do các nguyên nhân khác không phải do thoát vị đĩa đệm; các bệnh nội khoa như đái tháo đường, suy gan, ỉa chảy, loét dạ dày hành tá tràng, nghiện rượu, ngộ độc cấp, mạn tính….; các bệnh nhân dị ứng và/hoặc thuộc diện chống chỉ định với các thuốc nghiên cứu; các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: phương pháp tiến cứu mở, ngẫu nhiên, có đối chứng.
Nội dung nghiên cứu.
Vật liệu nghiên cứu: Thuốc Sandimmune 100mg; Biệt dược: Sandimmune® Soft Gelatin Capsules (cyclosporine capsules, USP); Mỗi viên nang 25 mg chứa các thành phần sau: Hoạt chất: Cyclosporine,USP 25mg; Tá dược: Corn oil, gelatin, iron oxide red, macrogolglycerides, linoleoyl, sorbitol, and titanium dioxide. May also contain glycerol. 25 mg capsules may contain iron oxide yellow. Liều và liệu trình điều trị: 2viên/ ngày trong 10 ngàyDistributed by: Novartis Pharmaceuticals Corporation East Hanover, New Jersey 07936;© Novartis; T201; 3- 37; May 2013
Phác đồ điều trị : Phác đồ I (cho nhóm nghiên cứu) = Phác đồ nền + tiêm ngoài màng cứng Depo-medrol 40mg, (liệu trình gồm 5 lần tiêm, các lần tiêm kế tiếp cách nhau 2 ngày/lần) + Sandimmune 25mg x 2 lần/ngày. Phác đồ II (cho nhóm bệnh) = Phác đồ nền + tiêm ngoài màng cứng Depo-medrol 40mg, (liệu trình gồm 5 lần tiêm, các lần tiêm kế tiếp cách nhau 2 ngày/lần). Bệnh nhân cả 2 nhóm được điều trị liên tục 10 ngày.
Phác đồ nền gồm:
Thuốc giảm đau- chống viêm Meloxicam 7,5 mg x 2 viên/ ngày
Thuốc giãn cơ: Mydocalm 150mg x 2 viên / ngày (uống sáng dùng 10 ngày)
Thuốc tăng dẫn truyền thần kinh: Paralys 2,5mg x 2 ống tiêm bắp sáng, chiều; Vitamin nhóm B liều cao: Neurobion x 1 ống /ngày; Thuốc phục hồi myelin Nucleo CMP x3 viên/ngày uống chia 3 lần. Điều trị vật lý kết hợp: Điều trị bằng nhiệt nóng Paraffin; Điều trị bằng dòng điện xung; Kéo dãn cột sống.
3. Đánh giá kết quả điều trị
Đánh giá theo Bảng điểm lâm sàng của Bộ môn Thần Kinh Bệnh viện 103- HVQY.
– Các chỉ tiêu kết quả:
+ Điểm thuyên giảm (ĐTG = điểm lâm sàng trước trừ điểm lâm sàng sau điều trị);
+ Hệ số thuyên giảm (HSTG= điểm thuyên giảm chia cho điểm số trước điều trị).
– Đánh giá hiệu quả điều trị: Rất tốt (HSTG từ 0,8 đến 1,0); Tốt (HSTG từ 0,65 đến dưới 0.8); Trung bình: (HSTG từ 0,5 đến dưới 0,65); Kém: (HSTG dưới 50%); Đạt mục tiêu điều trị khi HSTG ≥ 0,5. Không đạt mục tiêu điều trị khi HSTG < 0,5.
Đánh giá theo thang điểm MacNab: chia thành 4 mức; rất tốt; tốt, vừa, kém.
Đánh giá hiệu quả điều trị: của từng phương pháp và so sánh hiệu quả điều trị của hai phương pháp với nhau.
Đánh giá theo ý kiến tự nhận định của bản thân bệnh nhân về kết quả điều trị.
Cách đánh giá: BN tự nhận xét xem kết quả điều trị đạt được bao nhiêu % so với trước khi điều trị và chia thành các mức độ: rất tốt, tốt, vừa, kém.
Đánh giá tác dụng không mong muốn:thống kêbiến chứng lâm sàng của từng phương pháp; đánh giá ảnh hưởng của phác đồ điều trị tới chức năng gan, thận…; đánh giá khả năng dung nạp thuốc của từng phác đồ. So sánh mức độ của tác dụng không mongn muốn của 2 phác đồ với nhau.
4. Phương pháp xử lý số liệu: xử lý trên máy vi tính phần mềm Epi – info 6.0 của WHO.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm chung.
Bảng1: Phân bố BN theo tuổi, giới
| Nhóm NC | Nhóm chứng | Tổng | p | ||||||
| Tuổi BN
|
Số BN | Tỷ lệ % | Số BN | Tỷ lệ % | Số BN | Tỷ lệ % | |||
| 20 – 29 | 5 | 16,7 | 5 | 16,7 | 10 | 16,7 | >0,05 | ||
| 30 – 39 | 8 | 26,6 | 10 | 33,3 | 18 | 30,0 | >0,05 | ||
| 40 – 49 | 11 | 36,7 | 9 | 30,0 | 20 | 33,3 | >0,05 | ||
| 50 – 59 | 6 | 20,0 | 6 | 20,0 | 12 | 20,0 | >0,05 | ||
| Cộng | 30 | 100 | 30 | 100 | 60 | 100 | |||
| X ±SD | 41,80±11,08 | 41,50±11,77 | 41,65±11,34 | >0,05 | |||||
| Giới tính
Tỷ lệ: Nam/Nữ=1,22/1 |
Nam | 16 | 46,7 | 17 | 43,3 | 33 | 55,0 | >0,05 | |
| Nữ | 14 | 53,3 | 13 | 56,7 | 27 | 45,0 | >0,05 | ||
| Cộng | 30 | 100 | 30 | 100 | 60 | 100 | |||
Nhận xét: Tuổi trung bình chung hai nhóm là 41,65 ± 11,34. Lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 40 – 49 (33,3%), từ 20-49 chiếm 80%. Sự khác biệt về tuổi giữa 2 nhóm đối tượng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Nam chiếm 55,0%, nữ chiếm 45,0, tỷ lệ nam/nữ là 33/27 = 1,22. Tỷ lệ giữa nam và nữ giữa 2 nhóm chênh lệch không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05).
Bảng 2. Thời gian mắc bệnh
| Thời gian (Tháng) | Nhóm NC | Nhóm chứng | Tổng | p | |||
| Số BN | Tỷ lệ % | Số BN | Tỷ lệ % | Số BN | Tỷ lệ % | ||
| < 6 | 6 | 20,0 | 6 | 20,0 | 12 | 20,0 | >0,05 |
| 6 – 12 | 5 | 16,7 | 6 | 20,0 | 11 | 18,3 | >0,05 |
| 13 – 18 | 4 | 13,3 | 5 | 16,7 | 9 | 15,0 | >0,05 |
| 19 – 24 | 5 | 16,7 | 4 | 13,3 | 9 | 15,0 | >0,05 |
| > 24 | 10 | 33,3 | 9 | 30,0 | 19 | 31,7 | >0,05 |
| Cộng | 30 | 100 | 30 | 100 | 60 | 100 | >0,05 |
Nhận xét: thời gian mắc bệnh từ >24 chiếm 31,7%. Sự chênh lệch thời gian mắc bệnh giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
2. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3: Đặc điểm triệu chứng đau
| Triệu chứng | Nhóm NC | Nhóm chứng | Tổng | p | ||||||||
| Số BN | Tỷ lệ % | Số BN | Tỷ lệ % | Số BN | Tỷ lệ % | |||||||
| 1-Tính chất đau | Đau có tính chất cơ học | 30 | 100 | 30 | 100 | 60 | 100 | >0,05 | ||||
| Đau lan dọc DTK hông to | 30 | 100 | 30 | 100 | 60 | 100 | >0,05 | |||||
|
2-Hội chứng cột sống |
Điểm đau cột sống | 29 | 96,7 | 28 | 93,3 | 57 | 95,0 | >0,05 | ||||
| Tăng trương lực cơ | 29 | 96,7 | 28 | 93,3 | 57 | 95,0 | >0,05 | |||||
| Lệch vẹo CSTL | 14 | 46,7 | 16 | 53,3 | 30 | 50,0 | >0,05 | |||||
| Thay đổi đường cong sinh lý CSTL | 25 | 83,3 | 24 | 80,0 | 49 | 81,7 | >0,05 | |||||
| Chỉ số Schober (+) | 29 | 96,7 | 30 | 100 | 59 | 98,3 | >0,05 | |||||
|
3-Hội chứng thần kinh |
Dấu hiệu “Chuông bấm” (+) | 28 | 93,3 | 24 | 80,0 | 52 | 86,7 | >0,05 | ||||
| Điểm đau Valleix | 30 | 100 | 26 | 86,7 | 56 | 93,3 | >0,05 | |||||
| Dấu hiệu Lasègue (+) | 30 | 100 | 29 | 96,7 | 59 | 98,3 | >0,05 | |||||
| Rối loạn vận động theo rễ | 13 | 43,3 | 14 | 46,7 | 27 | 45,0 | >0,05 | |||||
| Rối loạn cảm giác theo rễ | 19 | 63,3 | 22 | 73,3 | 41 | 68,3 | >0,05 | |||||
| Teo cơ theo rễ | 9 | 30,0 | 8 | 26,7 | 17 | 28,3 | >0,05 | |||||
|
Giai đoạn của bệnh |
II | 12 | 40,0 | 11 | 36,7 | 23 | 38,3 | >0,05 | ||||
| IIIa | 18 | 60,0 | 19 | 63,3 | 37 | 61,7 | >0,05 | |||||
| Cộng | 30 | 100 | 30 | 100 | 60 | 100 | ||||||
| 4-Đánh giá mức độ
bệnh theo MacNab |
Nhẹ | 2 | 6,7 | 2 | 6,7 | 4 | 6,7 |
>0,05 |
||||
| Vừa | 16 | 53,3 | 19 | 63,3 | 35 | 58,3 | ||||||
| Nặng | 12 | 40,0 | 9 | 30,0 | 21 | 35,0 | ||||||
| Rất nặng | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | ||||||
| Cộng | 30 | 100 | 30 | 100 | 60 | 100 | ||||||
|
5-Mức độ bệnh theo thang điểm của Bộ môn – Khoa Thần kinh (BM-KTK) |
Nhẹ | 3 | 10,0 | 3 | 10,0 | 6 | 10,0 | >0,05 | ||||
| Vừa | 16 | 53,3 | 18 | 60,0 | 34 | 56,7 | ||||||
| Nặng | 11 | 36,7 | 9 | 30,0 | 20 | 33,3 | ||||||
| Rất nặng | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | ||||||
| Cộng | 30 | 100 | 30 | 100 | 60 | 100 | ||||||
Nhận xét:
– Đặc điểm đau: 100% BN trong 2 nhóm đều có đau lan dọc theo dây thần kinh hông to và đau có tính chất cơ học, sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê.
– Hội chứng cột sống: triệu chứng chiếm tỷ lệ cao nhất là chỉ số Schober dương tính (98,3%), thấp nhất là lệch vẹo cột sống thắt lưng (50,0%). Giữa 2 nhóm sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
– Hội chứng rễ thần kinh:Triệu chứng căng rễ thần kinh chiếm tỷ lệ cao từ 86,7% tới 98,3% , cao nhất là dấu hiệu Lasègue (+) (98,3%). Sự chênh lệch giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
– Phân loại giai đoạn TVĐĐCSTL theo Arseni: giai đoạn II là 38,3%; giai đoạn IIIa 61,7%; sự khác biệt ở 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
– Phân bố mức độ nặng lâm sàng: Phân chia mức độ nặng lâm sàng theo bảng MacNab và theo bảng lâm sàng của Bộ môn Thần kinh (BM-KTK), Bệnh viện 103 có giá trị tương đương trong nhóm đối tượng nghiên cứu.
3. Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên phim chụp CHT
Bảng 4: Đặc điểm hình hình ảnh công hưởng từ
| Đĩa đệm thoát vị | Nhóm NC | Nhóm chứng | Tổng | p | |||||||
| Số BN | Tỷ lệ % | Số BN | Tỷ lệ % | Số BN | Tỷ lệ % | ||||||
| Định khu đĩa đệm thoát vị | L3 – L4 | 1 | 3,4 | 2 | 6,6 | 3 | 5,0 | >0,05 | |||
| L4 – L5 | 16 | 53,3 | 14 | 46,7 | 30 | 50,0 | |||||
| L5 – S1 | 7 | 23,3 | 6 | 20,0 | 13 | 21,7 | |||||
| L3 – L4 và L4 -L5 | 3 | 10,0 | 3 | 10,0 | 6 | 10,0 | |||||
| L4 – L5 và L5 – S1 | 3 | 10,0 | 5 | 16,7 | 8 | 13,3 | |||||
| Cộng | 30 | 100 | 30 | 100 | 60 | 100 | |||||
| Số tầng
thoát vị |
1 tầng | 24 | 80,0 | 22 | 73,3 | 46 | 76,7 | >0,05 | |||
| 2 tầng | 6 | 20,0 | 8 | 26,7 | 14 | 23,3 | |||||
| ≥ 3 tầng | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | |||||
| Cộng | 30 | 100 | 30 | 100 | 60 | 100 | |||||
|
Thể thoát vị |
Vào thân đốt đơn thuần | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | >0,05 | |||
| Vào lỗ ghép đpn thuần | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | |||||
| Ra trước đơn thuần | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | |||||
| Ra sau | Trung tâm | 11 | 36,7 | 8 | 26,7 | 19 | 31,7 | ||||
| Lệch bên | 19 | 63,3 | 22 | 73,3 | 41 | 68,3 | |||||
| Cộng | 30 | 100 | 30 | 100 | 60 | 100 | |||||
| Lồi đĩa đệm | 6 | 20 | 5 | 16,7 | 11 | 18,3 | >0,05 | ||||
| TV
ĐĐ |
Rách vòng sợi đồng tâm | 10 | 33,3 | 10 | 33,3 | 20 | 33,3 | >0,05 | |||
| Rách vòng sợi xuyên tâm | 14 | 46,7 | 15 | 50,0 | 29 | 48,4 | |||||
| Rách dây chằng dọc sau + có ảnh dời | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | |||||
| Cộng | 30 | 100 | 30 | 100 | 60 | 100 | |||||
| Mức độ chèn ép | Nhẹ | 1 | 3,3 | 3 | 10,0 | 4 | 6,7 | >0,05 | |||
| Vừa | 18 | 60,0 | 17 | 56,7 | 35 | 58,3 | |||||
| Nặng | 11 | 36,7 | 10 | 33,0 | 21 | 35,0 | |||||
| Cộng | 30 | 100 | 30 | 100 | 60 | 100 | |||||
Nhận xét:
– Vị trí thoát vị: ĐĐ L4-L5 và L5-S1 là chủ yếu (L4-L5 cao nhất với 50,0%). Sự khác biệt của tỉ lệ BN thoát vị các đĩa đệm giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05
– Số lượng đĩa đệm thoát vị trên một BN: tỷ lệ BN thoát vị một đĩa đệm cao nhất (76,7%), sau đó là thoát vị hai đĩa đệm (23,3%). Tỷ lệ giữa 2 nhóm có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
– Thể TVĐĐ: thể ra sau bên hay gặp nhất (68,3,%), không gặp thể thoát vị lỗ ghép, vào thân đốt hoặc ra trước đơn thuần. Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05
– Mức độ TVĐĐ: trên phim cộng hưởng từ, tỷ lệ đĩa đệm bị thoát vị là 81,7%, trong đó có rách vòng sợi xuyên tâm chiếm 48,4%. Lồi đĩa đệm có tỷ lệ thấp (18,3%), không gặp đĩa đệm thoát vị có rách dây chằng dọc sau hoặc có mảnh rời. Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05
– Mức độ chèn ép trên phim CHT : mức độ chèn ép trên phim CHT giữa hai nhóm là tương đương nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
4. Nghiên cứu điều trị
Kết quả điều trị chung
Bảng 5. Điểm thuyên giảm và Hệ số thuyên giảm của 2 nhóm BN(Theo Bảng điểm lâm sàng của BMTK )
| Kết quả BN | Nhóm NC (n=30) X ±SD | Nhóm chứng (n=30) X ± D | p |
| Điểm trước điều trị (a) | 11,53 ± 2,61 | 11,47 ± 2,85 | >0,05 |
| Điểm sau điều trị (b) | 2,87 ± 1,04 | 4,07 ± 1,76 | <0,01 |
| Điểm thuyên giảm (a-b) | 8,63 ± 2,34 | 7,40 ± 1,75 | <0,05 |
| Hệ số thuyên giảm a-b
a |
0,75 | 0,65 | <0,01 |
Nhận xét: Điểm lâm sàng trước điều trị giữa hai nhóm là tương đương nhau, với p>0,05.
Điểm lâm sàng sau điều trị của nhóm nghiên cứu (2,87± 1,04) thấp hơn so với nhóm chứng (4,07±1,76) với P<0,01; Điểm thuyên giảm của nhóm nghiên cứu (8,63±2,34) cao hơn nhóm chứng (7,40±1,75) với P<0,05; Hệ số thuyên giảm của nhóm NC (0,75) cao hơn nhóm chứng (0,65) với P<0,01;
Bảng 6. Đối chiếu kết quả điều trị của 3 phương pháp đánh giá.
| Kết quả điều trị | Theo BMTK (1) | Theo MacNab (2) | Theo BN (3) | p | |||
| Nhóm NC
BN ( %) |
Nhóm chứng
BN (%) |
Nhóm NC
BN (%) |
Nhóm chứng BN (%) | Nhóm NC
BN (%) |
Nhóm II
BN (%) |
||
| Rất tốt | 8
(26,7) |
8
(26,7) |
6
(20,0) |
6
(20,0) |
5
(16,6) |
5
(16,6) |
p1-2,p1-3,
p2-3 >0,05 |
| Tốt | 17
(56,7) |
10
(33,3) |
18
(60,0) |
10
(33,3) |
19
(63,4) |
11
(36,7) |
p1-2,p1-3,
p2-3 >0,05 |
| Vừa | 5
(16,6) |
12
(40,0) |
6
(20,0) |
14
(46,7) |
6
(20,0) |
14
(46,7) |
p1-2,p1-3,
p2-3 >0,05 |
| Kém | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Cộng | 30 (100) | 30 (100) | 30 (100) | 30 (100) | 30 (100) | 30 (100) | |
Nhận xét: Kết quả rất tốt : thang điểm của BMTK cao nhất (26,7%), Macnab ( 20%), BN tự đánh giá thấp hơn (16,6%). Kết quả tốt: thang điểm của BMTK cao nhất (56,7%), Macnab (60%) ; BN tự đánh giá thấp hơn (63,4%). Tỷ lệ các kết quả điều trị theo 3 cách đánh giá là tương đương nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Chúng tôi thống nhất lấy cách đánh giá theo bảng lâm sàng của BMTK làm cơ sở đánh giá kết quả điều trị theo các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.
Kết quả điều trị theo đặc điểm BN nghiên cứu
Kết quả điều trị rất tốt và tốt ở nhóm NC đối với các bệnh nhân có đặc điểm sau: thời gian mắc bệnh > 24 tháng, mức độ lâm sàng nặng, giai đoạn thoát vị IIIa theo Arseni, thoát vị đa tầng, mức độ chèn ép nặng trên CHT cao hơn so với nhóm chứng, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p<0,05_.
Tác dụng không mong muốn và biến chứng trong điều trị
Chỉ gặp các biểu hiện nhẹ các triệu chứng tự hết sau vài ngày điều trị. Không gặp tai biến trong điều trị. Đối với nhóm NC, xuất hiện 1 bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ với chỉ số 150/90mmHg, 1 trường hợp viêm phế quản, 1 trường hợp xuất hiện buồn nôn và 1 trường hợp rối loạn chuyển hóa Lipid (Cholesterol = 6,2 mmol/l). Đối với nhóm chứng, cũng xuất hiện 3 biểu hiện (1 tăng huyết áp nhẹ, 1 rối loạn tiêu hóa, 1 xuất hiện mệt mỏi).
IV.BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung của BN thuộc hai nhóm có khác biệt không có ý nghĩa thống kê
– Đặc điểm bệnh nhân theo lứa tuổi và giới tính.
Tuổi trung bình chung cả hai nhóm là 41,65±11,34; cao nhất ở độ tuổi từ 20 – 49 (80%). Kết quả tương tự có Bùi Quang Tuyển (77,7%) [9], Nguyễn Văn Chương (67,7%) [1], Hoàng Văn Thuận (85,54%) [7], Hồ Hữu Lương (91,8%) [5], R. Prasad (89,4%) (trích theo [8]). Phân bố tỷ lệ giới tính trong nhóm đối tượng nghiên cứu Nam/Nữ=1,22; các tác giả trong và ngoài nước công bố tương tự (Vũ Hùng Liên 2/1, R. Prasad 1,89/1) [trich theo [4].
– Đặc điểm nghề nghiệp.BN thường có nghề lao động thể chất nặng (61,7%). Tuy nhiên, trong quá trình nghiên cứu thực tế chúng tôi thấy rằng những bệnh nhân lao động trí óc mà công việc đòi hỏi giữ nguyên một tư thế trong thời gian lâu (nhân viên văn phòng) thì cũng có nguy cơ mắc TVĐĐCSTL cao (tương tự với Ngô Thanh Hồi [2], Hồ Hữu Lương [5], Bùi Quang Tuyển [9]).
2. Đặc điểm lâm sàng, CHT
Đặc điểm lâm sàng của BN thuộc hai nhóm có khác biệt không có ý nghĩa thống kê
– Đặc điểm bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh: BN đã mắc bệnh > 24 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất (31,7%); tương tự số liệu của Nguyễn Văn Chương và CS [1].; Lê Tự Phương Thảo (38,2%) [6].
– Đặc điểm khởi phát bệnh: bệnh thường khởi phát đột ngột sau chấn thương,vi chấn thương (56,7%). Kết quả tương tự như nhận xét của Hồ Hữu Lương, Hoàng Văn Thuận, Nguyễn Văn Chương, Bùi Quang Tuyển, Ngô Tiến Tuấn, Nguyễn Đức Thuận [5]; [7]; [1]; [9];[8]; [10]
– Đặc điểm triệu chứng đau: đau CSTL thường gặp (trên 96% ở nhóm NC và trên 93% của nhóm chứng) trên lâm sàng và có liên quan chặt chẽ với thoái hóa đĩa đệm.
– Đau cột sống thắt lưng lan dọc theo đường đi của dây thần kinh hông to: đây là một trong những đặc trưng của bệnh. Triệu chứng này xuất hiện ở 100% số BN, kết quả này tương ứng với kết quả của Bùi Quang Tuyển (95,51% trong 2253 BN) [9]; tỷ lệ này của Greenberg là 99% [trích theo 9].
– Đau có tính chất cơ học: triệu chứng thường gặp và rất có giá trị trong chẩn đoán TVĐĐCSTL. Trong nghiên cứu 100% BN của chúng tôi triệu chứng này, tương tự: Ngô Tiến Tuấn gặp ở 100%, Nguyễn Đức Thuận [10] gặp 92,5%. Đau có tính chất cơ học không chỉ đơn thuần do cơ chế chèn ép như tài liệu kinh điển đã nêu mà còn do kích thích của yếu tố viêm không đặc hiệu tại chỗ đĩa đệm thoát vị gây ra như những nghiên cứu gần đây đã công bố.
– Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng- cùng: gồm dấu hiệu kích thích rễ (điểm đau cạnh cột sống, dấu hiệu “Chuông bấm”, điểm đau Valleix, dấu hiệu Lasègue… ) và tổn thương chức năng rễ thần kinh (giảm vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng). Những triệu chứng, dấu hiệu trên có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi kết quả điều trị bệnh TVĐĐCSTL.
Dấu hiệu kích thích rễ thần kinh rất qua trọng là dấu hiệu Lasègue. Đây là một dấu hiệu khách quan có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh (độ nhạy 81% và độ đặc hiệu là 52% theo Porchet F (1994), Vroomen P (2000)). Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương (2000) [1]…dấu hiệu này bắt gặp với tỷ lệ 100%. Qua 2359 BN Bùi Quang Tuyển [9] gặp dấu hiệu ở 80,33% trường hợp. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 98,3%. Ngoài dấu hiệu Lasègue, chúng tôi còn gặp dấu hiệu “Chuông bấm”, ấn các điểm Valleix đau cũng với tỷ lệ rất cao lần lượt là 86,7% và 93,3%. Kết quả này cũng tương tự nhận xét của Nguyễn Đức Thuận [10].Nhóm triệu chứng RL vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng chúng tôi gặp trong nghiên cứu với tỷ lệ chỉ từ 28,3% tới 68,3%. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với công bố của nhiều tác giả khác trước đây như các tác giả khác.
– Đặc điểm giai đoạn và mức độ bệnh TVĐĐCSTL: tương đương ở 2 nhóm BN.
Đặc điểm TVĐĐCSTL trên hình ảnh chụp CHT
Đặc điểm vị trí và số lượng đĩa đệm thoát vị:
Tỷ lệ TVĐĐ L4-L5 cao nhất (50%,); L5-S1 (21,7%), L4-L5 kết hợp- L5S1 (13,3%). Số liệu tương tự (L4 – L5 chiếm tỷ lệ cao nhất của Hoàng Đức Kiệt [3], Hoàng Văn Thuận [7], Hồ Hữu Lương [5], Bùi Quang Tuyển [9], Lê Tự Phương Thảo [6], Prasad, A.S Choy…. Chúng tôi chỉ thấy BN Thoát vị 1-2 đĩa đệm.
Thể thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trên hình ảnh CHT: chủ yếu là thể ra sau bên (68,3%), trung tâm (31,7%). Chúng tôi không gặp thể thoát vị ra trước hoặc vào thân đốt (Schmorl) đơn thuần hoặc thoát vị vào lỗ ghép mà những thể này được gặp cùng với những thể khác.
– Đặc điểm mức độ thoát vị đĩa đệm mức độ chèn ép ống sống trên hình ảnh CHT: chèn ép ống sống chủ yếu là mức độ vừa (58,3%).
3. Nghiên cứu điều trị
Kết quả điều trị chung.
Có sự cải thiện rõ rệt về lâm sàng trước và sau điều trị, cụ thể:
Chúng tôi đánh giá kết quả điều trị theo Bảng điểm lâm sàng BMTK (qua các tiêu chí: Điểm thuyên giảm; Hệ số thuyên giảm), theo Điểm MacNab và để sự đánh giá được khách quan, chúng tôi tham khảo ý kiến tự đánh giá kết quả điều trị của BN. Các chỉ tiêu và thang điểm đánh giá như vậy khoa học và đảm bảo khách quan tối đa có thể. Kết quả cho thấy Điểm lâm sàng (theo BMTK) trước điều trị giữa hai nhóm là tương đương nhau (p>0,05); Điểm thuyên giảm; Điểm thuyên giảm của nhóm nghiên cứu (8,63±2,34) cao hơn nhóm chứng (7,40±1,75) với P<0,05 và Hệ số thuyên giảm của nhóm NC (0,75) cao hơn nhóm chứng (0,65) với P<0,01. Đối với cách đánh giá theo MacNab: ở nhóm NC tỷ lệ BN đạt kết quả tốt là 60% cao hơn chứng (33,3). Kết quả điều trị do bệnh nhân tự đánh giá và so sánh kết quả điều trị theo 3 cách đánh giá này. Theo bệnh nhân tự đánh giá cũng cho kết quả tương tự.
Kết quả điều trị của 2 phác đồ theo 3 cách đánh giá là tương đương nhau
Như vậy, với sự so sánh khác nhau trên, chúng tôi thấy rằng phác đồ tiêm ngoài màng cứng Depo- merdrol 40mg kết hợp với Sandimmune đường uống (nhóm NC) rõ ràng cho kết quả điều trị tốt hơn so với phác đồ tiêm ngoài màng cứng Depo- merdrol 40mg đợ thuần (nhóm chứng).
Kết quả điều trị theo các đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu.
Chưa thấy sự khác nhau có ý nghĩa của 2 phác đồ điều trị đối với tuối, giới và các đặc điểm bệnh lý khác. Chúng tối cho rằng, trong khuôn khổ một đề tài tốt nghiệp cao học, thời gian có hạn, cỡ mẫu nghiên cứu cứu chưa đủ lớn hơn nữa thời gian theo dõi ngắn (chỉ theo dõi tác dụng gần) nên chưa phát hiện thấy nhiều kết quả liên quan khac có ý nghĩa hơn.
Tai biến và biến chứng
Cả 2 nhóm BN không có biến chứng nặng nề, chỉ có một vài thay đổi lâm sàng nhẹ nhưng tự hết nhanh chóng sau 2-3 ngày điều trị. Chức năng gan thạn bình thường ở tất cả các BN
V. KẾT LUẬN
Từ kết quả nghiên cứu 60 bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm tại khoa Nội thần kinh- Bệnh viện 103, trong đó 30 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp dùng phác đồ tiêm ngoài màng cứng Depo- merdrol kết hợp với Sandimmune đường uống (nhóm NC), 30 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp dùng phác đồ tiêm ngoài màng cứng Depo- merdrol (nhóm chứng), chúng tôi rút ra nhận xét như sau:
– Đặc điểm lâm sàng và cộng hưởng từ: Chỉ số Schober chiếm tỉ lệ cao nhất 98,3%, tiếp theo là điểm đau cột sống 95,5%, tăng trương lực cơ cột sống là 95%. Các triệu trong bảng tiêu chuẩn chẩn đoán theo mSaporta chiến tỷ lệ cao (từ 50 – 98,3%). Hình ảnh cộng hưởng từ thấy mức độ thoát vị có 18,3% lồi đĩa đệm và 81,7% thoát vị, vị trí đĩa đệm thoát vị gặp ở đĩa đệm L3 – L4, L4 – L5, L5 – S1, L3L4 – L4L5, L4L5 – L5S1 với những tỷ lệ khác nhau. Trong đó đĩa đệm L4 – L5 chiếm tỷ lệ cao nhất (50%), L5 – S1 (21,7%), L4-L5; L5S1 (13,3%), L3-L4; L4L5 (10,0%). BN thoát vị một tầng là chủ yếu (76,7%), hai tầng là 23,3%.
– Kết quả nghiên cứu điều trị cho thấy:
+ Cả 2 phác đồ đều đạt mục tiêu điều trị với tỷ lệ đạt kết quả rất tốt và tốt cao
+ Kết quả điều trị bằng phác đồ kết hợp tiêm ngoài màng cứng Depo-merdrol + phác đồ nền với Sandimmune đường uống cho kết quả tốt hơn, sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng rõ ràng hơn so với phác đồ chỉ tiêm ngoài màng cứng Depo-merdrol + phác đồ nền đơn thuần, Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả rất tốt, tốt ở nhóm có dùng Sandimmune cao hơn nhóm còn lại.
– BN cả 2 nhóm có biến chứng nặng nề, chỉ có một vài thay đổi lâm sàng nhẹ nhưng tự hết nhanh chóng sau 2-3 ngày điều trị. Chức năng gan thạn bình thường ở tất cả các BN.
VI. KIẾN NGHỊ
Cần có những nghiên cứu mới quy mô hơn, với cỡ mẫu lớn hơn nữa để hoàn thiện hơn về lý luận và thực tiễn của việc cho chỉ định điều trị theo ức chế miễn dịch ở BN TVĐĐ CSTL.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Nguyễn Văn Chương, Đỗ Danh Thắng (2012), « Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và những hướng nghiên cứu mới », Tạp chí Y học Thực hành 2012.
- Ngô Thanh Hồi (1995), Nghiên cứu giá trị các triệu chứng và tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Luận án tiến sỹ y học, Học viện quân y.
- Hoàng Đức Kiệt (2004), “Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bổ trợ về thần kinh”, Thần kinh học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học thành phố Hồ Chí Minh, tr 119 – 147.
- Vũ Hùng Liên (2003), “Thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng”, Bài giảng phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, Hà Nội, tr 133 – 144.
- Hồ Hữu Lương (2006), « Đau thắt lưng và thoát vị đĩa đệm », Nhà xuất bản y học, Hà Nội, Trang 7 ; 76.
- Lê Tự Phương Thảo, Võ Hoàng Nghiệp (2009), “Đặc điểm hình ảnh học trên bệnh nhân đau vùng thắt lưng”, Tạp chí y học thực hành, 2, tr.152 – 160.
- Hoàng Văn Thuận (2006), Kết quả điều trị nội khoa 175 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Hội nghị khoa học lần thứ 6, Hội thần kinh Việt Nam, tr. 386- 389.
- Ngô Tiến Tuấn (2010), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp chọc cắt đĩa đệm qua da”, Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân Y.
- Bùi Quang Tuyển (2007), Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống, Nhà xuất bản y học Hà Nội.
- Nguyễn Đức Thuận (2010) đánh giá tác dụng lâm sàng của phương pháp giảm áp đĩa đêm qua da bằng LASER ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành Thần kinh học.
bài viết liên quan
Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân hôn mê do nhồi máu não
Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân hôn mê do nhồi máu não Nhữ Đình Sơn Bệnh viện 103 TÓM TẮT Cơ sở: Hôn mê do nhồi máu não là một tiến triển nặng của đột quỵ não, tiên lượng tử vong cao. […]
Nghiên cứu hiệu quả của điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp kết hợp điện châm với kéo dãn cột sống
Nghiên cứu hiệu quả của điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp kết hợp điện châm với kéo dãn cột sống Ths. Bùi Thanh Hà, PGS.TS. Trần Quốc Bảo. BS. Đỗ Viết Phương TÓM TẮT Nghiên cứu điều trị cho 30 […]
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG CỦA PHƯƠNG PHÁP GIẢM ÁP ĐĨA ĐỆM QUA DA BẰNG LASER
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG CỦA PHƯƠNG PHÁP GIẢM ÁP ĐĨA ĐỆM QUA DA BẰNG LASER Nhữ Đình Sơn, Nguyễn Văn Chương Tóm tắt: Nghiên cứu 61 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có tuổi mắc bệnh trung bình là 34,61 […]
Nghiên cứu phản xạ da gan tay- cằm ở bệnh nhân Parkingson
Nhữ Đình Sơn*, Nguyễn Văn Quảng** Bệnh viện 103, * Bệnh viện Đa khoa Thanh trì** TÓM TẮT Nghiên cứu 30 bệnh nhân Parkinson nguyên phát, 30 bệnh nhân hội chứng Parkinson có tuổi trung bình 71,77±7,57 và 30 đối tượng làm nhóm chứng chúng tôi thấy: Tỷ lệ phản xạ da gan […]