Rối loạn chức năng hệ thực vật trong lâm sàng

Rối loạn chức năng hệ thực vật trong lâm sàng

GS.TS. Lê Đức Hinh

Hội Thần kinh học Việt Nam

   TÓM TẮT

Triệu chứng rối loạn thực vật là triệu chứng của các cơ quan bị tổn thương trong cơ thể. Vì vậy các rối loạn thực vật có thể là dấu hiệu chỉ báo cho chẩn đoán khu trú thần kinh. Bài viết này đề cập đến một số rối loạn thực vật thường gặp trong lâm sàng như rối loạn giấc ngủ, rối loạn dạng  cơ thể v.v…

MỞ ĐẦU

Lĩnh vực của hệ thần kinh thực vật rộng lớn hơn rất nhiều so với hệ não – tuỷ vì lan tràn tới tất cả các tạng và khắp các khu vực của hệ não – tuỷ, chi phối sự tuần hoàn và sự nuôi dưỡng toàn bộ cơ thể. Do đó có nhiều tên gọi như hệ thần kinh tự quản, hệ thần kinh tự trị, hệ thần kinh nội tạng, hệ thần kinh thực vật. Triệu chứng học có thể nói là vay mượn của mọi cơ quan trong cơ thể. Ngược lại, bất cứ tổn thương ở nơi nào, đặc biệt là các tổn thương của trục thần kinh, sẽ ảnh hưởng đến hoạt động của hệ thực vật. Như vậy, các rối loạn thực vật sẽ là những dấu hiệu chỉ báo, chỉ điểm cho chẩn đoán khu trú thần kinh. Báo cáo này đề cập đến một số rối loạn thực vật thường gặp trong lâm sàng.

NHẮC LẠI CƠ SỞ GIẢI PHẪU – SINH LÝ – DƯỢC LÝ

Về mặt giải phẫu

Hệ thần kinh thực vật gồm hệ giao cảm ở vùng lưng – thắt lưng và hệ phó giao cảm ở sọ và vùng cùng. Hai hệ đó bổ sung cho nhau để đảm bảo sự cân bằng cho các hoạt động của các cơ quan và các cấu trúc nội tạng.

Hệ giao cảm

Các tế bào thần kinh trước hạch bắt nguồn từ cột tế bào của chất xám vùng sừng bên tuỷ sống, từ đốt C8 đến đốt L2. Từ các trung khu đó, các sợi mượn đường đi của rễ trước, các dây thần kinh gai vào nhánh thông trắng đi vào các hạch ở chuỗi cạnh cột sống. Có 3 hạch cổ (trên, giữa, dưới), 2 hạch lưng và 4-6 hạch thắt lưng. Hạch cổ C8 và hạch lưng D1 tập hợp lại thành hạch sao, từ đó xuất phát ra thừng giao cảm cổ đi tới các hạch cổ giữa và trên. Từ các trung khu trên, các sợi sau hạch tiếp nối với:

–      Các dây thần kinh của đám rối cổ, đám rối cánh tay và dây thần kinh sọ, tiếp nối cổ – hạch Gasser;

–      Các tạng (họng, thanh quản, giáp trạng, tim và động mạch chủ);

–      Các mạch máu ở cổ;

–      Các sợi cho đầu và cổ đi từ tuỷ D1 đến D4;

–      Các sợi cho chi trên đi từ tuỷ D4 đến D7.

Đoạn D1 – D4 chi phối giao cảm vùng đầu và cổ; đoạn D5-D7 cho tất cả chi trên; hạch sao chi phối giao cảm đầu, cổ và chi trên.

Hệ phó giao cảm

Bộ phận ở sọ bắt nguồn từ các hạt nhân nội tạng của trung não, cầu não và tuỷ sống. Bộ phận ở vùng cùng bắt nguồn từ sừng bên của tuỷ sống  S2-S3-S4. Ngoài ra các sợi phó giao cảm còn bắt nguồn từ các tế bào trong các hạch giao cảm trước cột sống hay trong nội tạng. Từ các trung khu đó, các sợi đi ra sẽ dừng lại ở các hạch: ở sọ tại các hạch của các dây III, VII, IX và hạch Wrisberg của dây X; ở tuỷ cùng dừng lại ở hạch nội thành đám rối Auerbach.

Về mặt sinh lý

– Vùng hạ khâu não với sự có mặt của các hạt nhân nhỏ ở vách của não thất III và vỏ não vùng viền có nhiều đường tiếp nối hai chiều. Hạ khâu não giữ vai trò tích hợp hệ viền và hệ thực vật, điều chỉnh theo hai đường: trực tiếp xuống thân não và tuỷ sống; qua tuyến yên tới các tuyến nội tiết khác. Bộ máy điều chỉnh trên nhân của hệ thực vật gồm vỏ não thùy trán, nhân dạng hạnh nhân và các nhân kề dưới.

– Hệ giao cảm gây co động mạch nhỏ, tĩnh mạch, vi mạch, tất cả các mạch máu ở các chi, ở đầu (trừ não bộ) và phần ngoài da, gây vận mao khắp diện tích của da bàn tay và bàn chân, gây tiết mồ hôi, giãn đồng tử, tăng nhịp tim, tăng huyết áp. Nhưng cũng có cả các sợi gây giãn mạch cho tứ chi và toàn thân.

– Hệ phó giao cảm gây co đồng tử, kích thích tiết nước mắt, niêm dịch mũi, nước bọt.Một số sợi có tác dụng giãn mạch. Dây X làm chậm nhịp tim , co cơ phế quản, kích thích tuyến tiêu hoá. Các sợi phó giao cảm vùng  cùng chí phối hoạt động của các bộ phận tiết niệu, trực tràng và sinh dục.

Về mặt dược lý

 Có thể chia hệ thực vật ra hai kiểu tác động cholin-lực và adrenalin-lực căn cứ vào các chất trung gian hoá học được phóng thích ra. Các tế bào thần kinh cholin-lực gồm tất cả các tế bào thần kinh trước hạch, các tế bào thần kinh sau hạch phó giao cảm, các tế bào thần kinh giao cảm sau hạch đi tới các tuyến mồ hoi và các tế bào thần kinh giao cảm giãn mạch đi tới các huyết quản cơ xương. Còn các tế bào thần kinh giao cảm sau hạch đều thuộc adrenalin -lực trừ các tế bào thần kinh giao cảm giãn mạch và các tế bào thần kinh tuyến mồ hôi. Các tế bào thần kinh adrenalin-lực trước khi tiết ra adrenalin có thể giải phóng ra acetylcholin.

BIỂU HIỆN MỘT SỐ RỐI LOẠN CỦA HỆ THỰC VẬT

Các dấu hiệu và triệu chứng của hệ thực vật rất phong phú. Có nhiều nhân tố ảnh hưởng tới các rối loạn thực vật như cơ quan bị tổn thương, sự cân bằng giao cảm – phó giao cảm, căn bệnh tiềm ẩn, mức độ nặng nhẹ và giai đoạn tiến triển của bệnh nhân. Các biểu hiện thường gặp là rối loạn tiêu hoá, tim mạch, bàng quang, cơ vòng, mồ hôi, thân nhiệt. Thực tế thường thấy sự kết hợp đồng diễn của nhiều dấu hiệu và triệu chứng.

Một số  bệnh cảnh quan trọng đã được biết nhiều là: hội chứng giao cảm – mắt, bệnh Hirschprung (phì đại và giãn rộng đại tràng), bệnh Raynaud, bệnh xơ cứng bì, phù Quincke, teo cơ nửa mặt tiến triển, hội chứng bóng buốt (causalgia), hội chứng suy hệ thực vật đơn thuần, hội chứng Riley-Day (bệnh gia truyền tự thể ẩn)… Tuy nhiên trong thực hành lâm sàng còn có nhiều biểu hiện khác như: rối loạn khí sắc, suy nhược, lo âu, trầm cảm, rối loạn tính tình, rối loạn tác phong… Do đó có thể gặp bệnh nhân tại nhiều bệnh khoa khác nhau như nội khoa, ngoại khoa, thần kinh, tâm thần… Trong phạm vi bài này, chúng tôi sẽ đề cập đến một số bệnh cảnh đặc biệt.

Rối loạn giấc ngủ

Theo Phân loại Quốc tế về Rối loạn giấc ngủ (1997), có tới 87 loại khác nhau bao gồm:

–      Mất ngủ.

–      Ngủ ngày quá nhiều.

–      Rối loạn nhịp thức ngủ ngày- đêm.

–      Rối loạn chất lượng giấc ngủ.

Có sáu vấn đề liên quan như: yếu tố môi trường, yếu tố tâm lý, bệnh tâm thần, bệnh cơ thể, bệnh gây đau đớn, bệnh trạng nguy kịch, nguyên nhân dược lý, chất lượng giấc ngủ, mất ngủ nội tại, mất ngủ giả dạng.

Theo y văn, cần phân tích các nguyên nhân tâm thần (17% các trường hợp), tâm – sinh lý (15%), rượu hoặc lạm dụng chất (12%), rung giật cơ khi ngủ (12%), ngừng thở khi ngủ (6%) do bệnh và nhiễm độc (4%), mất ngủ giả dạng với điện não đồ bình thường (9%), các loại mất ngủ khác (6%).

Rối loạn dạng cơ thể ( F45)

Rối loạn dạng cơ thể là thuật ngữ dùng để chỉ sự xuất hiện các triệu chứng cơ thể gắn liền vói một nhu cầu được thăm khám và điều trị; nhu cầu đó được bệnh nhân đề xuất một cách nẵn nì dai dẳng mặc dù qua nhiều lần xét nghiệm chỉ thấy kết quả âm tính và các thầy thuốc cũng đã coi các triệu chứng đó không có cơ sở thực thể. Mặt khác, nếu có một rối loạn cơ thể nào đó thì rối loạn này cũng không phản ảnh được bản chất và mức độ nặng của các triệu chứng cũng như không phản ánh được sự lo âu suy sụp của đối tượng bệnh nhân (TGYTTG 1992).

Rối loạn dạng cơ thể được xếp trong chương V, mục F.45 của Phân loại Quốc tế các Bệnh tật về các rối loạn tâm trí và tác phong. Trong lâm sàng, bệnh nhân thường lui tới các cơ sở điều trị về tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, tâm thần,  thần kinh, da liễu để yêu cầu được chăm sóc điều trị.

Theo Phân loại Quốc tế, các rối loạn dạng cơ thể (1992) bao gồm:

Cơ thể hoá (F45.0)

Đặc điểm là bệnh nhân có rất nhiều triệu chứng cơ thể, tái diễn và biến đổi theo thời gian, kéo dài khoảng hai năm. Phần lớn đã được thăm khám, kiểm tra, làm nhiều xét nghiệm tại các cơ sở điều trị chuyên khoa và không chuyên khoa. Các xét nghiệm và thăm dò đều cho kết quả âm tính. Các triệu chứng có thể liên quan đến bất cứ bộ phận, hệ thống nào của cơ thể. Tiến triển của chứng bệnh này kéo dài và dao động kèm với sự biến đổi về ứng xử xã hội, giữa bệnh nhân với người khác và cả trong gia đình của bệnh nhân.

Rối loạn dạng cơ thể không biệt hóa (F45.1)

–     Đặc điểm là bệnh nhân kêu ca phàn nàn về rất nhiều triệu chứng cơ thể, biến đổi theo thời gian, dai dẳng mà không phản ánh một bệnh cảnh đầy đủ điển hình về một loại cơ thể hóa.

Rối loạn nghi bệnh ( F 45.2)

–      Đặc điểm chủ yếu là sự băn khoăn dai dẳng liên quan đến một hoặc nhiều rối loạn cơ thể nặng và tiến triển làm cho bệnh nhân luôn kêu ca phàn nàn về cơ thể của bản thân. Các cảm giác hoặc dấu hiệu bình thường hoặc vô hại được bệnh nhân coi là bất thường và khó chịu nặng nề. Bệnh nhân thường tập trung chú ý tới một hoặc hai cơ quan hay hệ thống ở cơ thể, thường có biểu hiện trầm cảm và lo âu.

Rối loạn chức năng thần kinh thực vật dạng cơ thể (F45.3)

Bệnh nhân gán cho các triệu chứng của mình vào rối loạn của một cơ quan được chi phối một phần hoặc toàn bộ của hệ thực vật như hệ tim mạch, tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu, sinh dục. Có hai nhóm triệu chứng nhưng không gợi hướng hay chỉ bảo gì về cơ quan hoặc hệ thống liên quan. Một là kêu ca phàn nàn về các dấu hiệu khách quan như hồi hộp, toát mồ hôi, cơn bốc hỏa hoặc ớn lạnh, rét… Hai là than phiền về các cảm giác chủ quan biến đổi không đặc hiệu như cảm giác đau đớn không rõ rệt, cảm giác rát bỏng như bị đè nén, bị căng phồng hoặc co kéo do một cơ quan hay hệ thống. Thường có các triệu chứng đầy hơi, đại tràng dễ bị kích thích, khó tiêu, tiêu chảy, khó tiểu tiện, nấc, đi tiểu vặt, co thắt môn vị…

Hội chứng đau dạng cơ thể dai dẳng (F 45.4)

Bệnh nhân thấy đau kéo dài, mức độ mạnh kèm với một biểu hiện suy sụp diễn ra trong bối cảnh của các xung đột tình cảm và các vấn đề tâm lý – xã hội. Thường gặp nhức đầu, đau cột sống.

Các rối loạn dạng cơ thể khác (F45.8)

Bao gồm các rối loạn về cảm giác, chức năng và ứng xử không do một rối loạn cơ thể nào nhưng đều dưới sự chi phối của hệ thực vật và có liên quan tới các hệ thống hoặc các bộ phận ở cơ thể. Các rối loạn đó có liên quan mật thiết đến các sự kiện hoặc các vấn đề kích thích tâm lý trong thời gian cụ thể. Cần chú ý đến các chứng đau bụng khi hành kinh, nuốt nghẹn, ngứa ngáy, vẹo cổ, nghiến răng.

XỬ TRÍ TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

– Thầy thuốc phải khai thác bệnh sử đầy đủ và chi tiết. Tiến hành thăm khám lâm sàng toàn diện về mặt nội khoa, thần kinh và tâm trí. Cần khám chuyên khoa khi nghi ngờ có biểu hiện về tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu…

– Các xét nghiệm cận lâm sàng và thăm dò chức năng được chỉ định một cách đúng đắn, có cân nhắc, tránh lãng phí không cần thiết.

– Trong chẩn đoán, cần phân biệt các bệnh thực thể và rất nhiều chứng bệnh tâm thần.

– Điều trị dược lý phải cân nhắc các loại thuốc khác nhau: thuốc bình thản, thuốc chống trầm cảm, thuốc  an thần nhẹ, thuốc điều chỉnh thần kinh thực vật… Có thể kết hợp phục hồi chức năng với các phương thức vật lý, thể dục… Cần chú ý đến vai trò của y học cổ truyền.

Trong mọi trường hợp luôn kết hợp liệu pháp tâm lý và hòa nhập xã hội.

KẾT LUẬN

Rối loạn chức năng thực vật có thể gặp trong nhiều bệnh lý với nhiều biểu hiện đa dạng. Thực tế cho thấy “Không có cái bệnh mà chỉ có những người bệnh”. Trong thực hành quan tâm loại trừ các nguyên nhân thực thể trước khi nhận định về một trạng thái rối loạn tâm lý hoặc bệnh lý tâm thần.

SUMMARY

NEUROVEGETATIVE DISORDERS IN CLINICAL PRACTIVE

  LE DUC HINH

The Vietnamese Association of Neurology

The symptomatology of the neurovegetative system is that of certain affected organs in the human body. Thus, neurovegetative disorders may be indicators for localization diagnosis. This report deals with some common neurovegetative disorders in climical practice as sleep disorders, somatoform disorders.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Tổ chức Y tế Thế giới (1992). Phân loại Quốc tế bệnh tật về các rối loạn tâm thần và hành vi (PLBTQT-10F) lần thứ 10. Viện Sức khỏe Tâm thần – Bệnh viện Tâm thần Trung ương, Hà Nội (dịch), 1992.
2. Ropper AH, Samuels M.A, Klein J.P (eds). Adams and Victor’s Principles of Neurology, 10^th ed. McGraw Mill edu, 2014.
3. American Academy of Sleep Medicine. The International Classification  of Sleep Disorders, 2^nd ed. Diagnostic and Coding Manual Westchester, IL: American of Sleep Medicine, 2005.
4. Colosimo C, Gil-Nagel A., Gilhus NE, Rapoport A, Williams O. (eds).

Handbook of Neurological Therapy. Oxford Univ. Press, 2015.

Lê Đức Hinh. Thần kinh học trong thực hành đa khoa. NXB Y học, 2009.