Một số khó khăn trong chẩn đoán các bệnh thần kinh ở người cao tuổi

Nguyễn  Chương

Hội Thần kinh học Việt Nam

Do tính chất đa bệnh lý, người bệnh trong quá trình “hoá già”, bệnh lý lại phát triển tiềm tàng là những khó khăn trong theo rõi, đánh giá những rối loạn thần kinh ở người cao tuổi.

  1.Không kịp thời nhận ra U não, Áp xe não.                                                      

Xác định một trường hợp U não thường dựa vào triệu chứng bắt đầu, triệu chứng khu trú  và triệu chứng chung (tăng áp lực trong sọ với nhức đầu, phù gai thị…chú ý tới bắt đầu của bệnh – bắt đầu nhanh như có “đột quỵ”  không có giai đoạn báo hiệu, tai biến ngay, thường gặp ở người cao tuổi vờu u di căn từ phổi lên não…

+  Bệnh án minh hoạ, bệnh án số 3 :  Bệnh nhân Trần đăng H… 56 tuổi, cán bộ xã ở Thái bình, vào viện 10.12.1977 với chẩn đoán  Theo dõi Thiểu năng tuần hoàn não – động mạch sống nền và chết ngày 16.1.1978 với kết quả giải phẫu bệnh lý  U hành tủy

Từ tháng 9.77, người bệnh đương đi xe đạp, đột nhiên bị ngã rúi xuống bên trái, từ đó người bệnh nói ngọng, ăn nghẹn uống sặc và đi lại loạng choạng dễ ngã. Người bệnh không có nhức đầu, không có biểu hiện của hội chứng tăng áp lực trong sọ, không có các cơn co giật

Khám có liệt dây IX-X-XI, có những cử động kiểu rung giật nhãn cầu (không rõ chiều), có hiện tượng phân tách động tác ở cả 2 bên bên trái nhiều hơn bên phải) Xét nghiệm về công thức máu, soi tim phổi đều bình thường. Điện não đồ ở giới hạn bình thường. Bác sĩ ở bệnh phòng chẩn đoán theo rõi một thiểu năng động mạch sống nền. Trong thời gian điều trị theo hướng trên, người bệnh cảm thấy bớt và hiện tượng nghẹn sặc lỏng không rõ

Đột nhiên, ngày 16.1.1978, người bệnh có khó thở, toát mồ hôi và tái người đi, lúc đó mạch 90 lần/phút, nhiệt độ 37 độ. Người bệnh khó thở ngày càng nặng, khó thở thì hít vào.. Và người bệnh được cấp cứu, hỗ trợ hô hấp. Song tình trạng ngày càng nặng và người bệnh tử vong ngày 16.1.1978…

Kết qủa Giải phẫu bệnh lý :  U hành tủy

+  Qua bệnh án minh họa ta thấy không phải cứ đột ngột (như đột quỵ) là Tai biến mạch máu não.

– Trong sơ đồ chẩn đoán đột quỵ có 5% không phải là Tai biến mạc máu não mà là do các bệnh viêm nhiễm, u chèn ép

–  Người bệnh cảm thấy bớt nghẹn đặc sặc lỏng, phải chăng đó là do điều trị chồng phù não ?

–  Do suy nghĩ chẩn đoán của bác sĩ ở bệnh phòng nên không có đánh giá về đáy mắt.

–  Do đó , cần khám kỹ lâm sàng, chú ý các xét nghiệm cơ bản, ví dụ chụp X quang phổi, sẽ góp phần vào phân biệt “ U di căn từ phổi lên não” với tai biến mạch máu não

2.Những dạng đặc biệt của Dị dạng mạch não.                                               

 Dị dạng mạch máu não là nhóm bệnh quan trọng của bệnh lý mạch máu não.. Phình mạch não thường gặp ở những mạch máu lớn, đôi khi có thể  có nhiều chỗ phình. Cần nhận ra những biểu hiện rối loạn tuần hoàn não và những biểu hiện giả u của phình mạch não. Ở dưới chỗ phình, thường có từng đợt máu không đủ nuôi dưỡng tổ chức não – từ đó  có những cơn đột quỵ nhỏ.  Cần chú ý phân tích chứng nhức đầu ở về một bên nhất là đau ở vùng ổ mắt, và nửa bên đầu kèm theo nhìn đôi, và có tiếng mạch đập ở trong hộp sọ, những hiện tượng giả u. thường chú ý tới liệt các dây thần kinh sọ III,  IV, V1, VI

+   Bệnh án minh họa :  bệnh án số 4.  Bệnh nhân Vũ thị Ng… 47 tuổi, làm ruộng. Vào viện ngày 3.10.1970 với chẩn đoán ban đầu là Tai biến mạch máu não và chết ngày 4.11.1970  với chẩn đoán chảy máu não do vỡ phình mạch não khả nghi có Tụ máu  (chẩn đoán giải phẫu bệnh lý là Phình động mạch ở vùng Willis ở nhánh nối sau trái, nhũn não ở thùy thái dương trái.

Ngày 4.10,  người bệnh vẫn đi làm bình thường. 2 giờ sáng ngày 5.10, sau khi đi tiểu vào giường nằm, người bệnh thấy nhức đầu, mỏi chân tay rồi nôn mửa và “ lịm “ dần. Sau khi cấp cứu ở địa phương, người bệnh được chuyển vào khoa. Từ sáng 5.10, thỉnh thoảng người bệnh lại giơ 2 tay tự bóp vào hai thái dương và nghiến răng, hai chân ít  cử động, đồng thời người bệnh có nôn chút ít. Trong tiền sử người bệnh thường hay nhức đầu.

Khám ngay ngày hôm đó, về nội khoa, chưa thấy gì đặc biệt, huyết áp 170/100, người bệnh ở tình trạng bán mê (có lúc hơi tỉnh thì kêu đau quá), kích động vật vã, chưa tiếp súc được (chưa khám được đày đủ) sơ bộ chưa thấy có liệt, không có dấu Babinski, Hoffmann, không có cứng gáy, không có dấu hiệu màng não.

Ngày 6 và 7.10, người bệnh tỉnh hơn chỉ phát hiện ở mắt trái có  dãn đồng tử, sụp mi…, người bệnh tê ở đầu chi, có  dấu hiệu màng não với cứng gãy dấu Kernig (+) dương tính.  Có chọc dò sống thắt lưng lấy dịch não tủy, có máu không đông và được chẩn đoán là Chảy máu màng não.

Ngày 10.10.1970, người bệnh tự nhiên  không nói được, lâm vào tình trạng ngủ gà, có  liệt VII TW phải và liệt nửa người phải.  Huyết áp là 150/90mmHg và bác sĩ bệnh phòng khả nghi một Tụ máu (cần theo rõi thêm). Người bệnh được điều trị hồi sức cấp cứu, chống phù não, giảm phản ứng vận mạch.. Từ 14. đến 19.10, người bệnh đột ngột thở chậm và đi vào hôn mê với liệt nửa người phải kể cả mặt.

Tới 18giờ ngày 20.10, người bệnh đột ngột thở chậm và hôn mê.. bác sĩ  cho theo rõi một đợt chảy máu mới:  hôn mê sâu, giảm toàn bộ phản xạ.., có Hoffmann và Babinski ở cả hai bên

Sáng 21.10, người bệnh ở tình trạng ngủ gà, có liệt dây III trái và liệt nửa người phải…  Tình trạng trên ngày càng nặng hơn tới ngày 24.10 có hội chẩn phẫu thuật thần kinh  và thống nhất chẩn đoán: Tụ máu sau chảy máu não ở người bệnh có Phình động mạch. Và người bệnh được chuyển lên bện h viện Việt Đức có được chụp mạch não

(ngày 29.10) có hình ảnh Phình động mạch ở chỗ chia đôi của động mạch cảnh trong, túi phồng có  đường kính trên 1cm

Song, người bệnh ở tình trạng quá nặng nên lại được chuyển trở lại Khoa Thần kinh (10giờ ngày 2.11): người bệnh ở tình trạng hôn mê sâu có rối loạn nhịp thở với ứ tiết đờm rãi, rối loạn thần kinh thực vật nặng nề và tử vong lúc 6.25 sáng ngày 4.11.1970

Kết quả giải phẫu bệnh lý : Phình động mạch ở đa giác Willis, nhánh nối sau trái, nhũn não thùy thái dương trái.

  3.Dạng đặc biệt của Ung thư vòm họng.                                                            

   Từ năm 1957, những trường hợp đầu tiên về biến chứng thần kinh của ung thư vòm họng đã được chẩn đoán và điều trị ở Khoa Tinh Thần kinh bệnh biện Bạch mai (Nguyễn quốc Ánh, 1957).. Từ đó đến nay, việc phát hiện loại bệnh này ngày càng có nhiều kinh nghiệm –  và tất cả đã được phát hiện và xử trí kịp thời…

Những thể điển hình đã được mô tả qua các sách giáo khoa thần kinh cũng như của tai mũi họng – tất cả với 3 giai đoạn…  Song do đặc điểm bệnh ở người cao tuổi nên nhận ra loại tổn thương này cũng không phải dễ dàng….

+  Bệnh án minh hoạ : Bệnh án số 5.:  bệnh nhân Vũ thị Ng.. 50 tuổi ở Thanh hoá. Vào viện ngày 22.9.1979 với chẩn đoán Theo rõi U vòm họng.

Từ tháng 3.1979, người bệnh bị nhức đầu, nói khó, không sốt và không nôn. Tháng 5.1979, người bệnh thấy nhức đầu tăng dần, khó phát âm và khó nuốt (không sốt, không nôn).  Tháng 6.1979, thỉnh thoảng người bệnh chảy máu mũi khi cúi đầu xuống: bệnh tình ngày càng nặng, cơ thể suy yếu đi rất nhiều. Trong tiền sử, có lần người bệnh bị liệt nửa người phải, không có cơn cao huyết áp…

Khám có liệt dây VI phải, liệt VII trung ương phải, có liệt dây IX-X-XI phải, có giật sợi ở nửa bên phải của lưỡi.. Phản xạ gân xương đáp ứng hơi tăng ở bên phải hơn bên trái……  Xét nghiệm:Máu, không có gì đặc biệt. Dịch não tủy : có tiến hành xét nghiệm 2 lần : Protein là  41 và 37mg/100ml, Glucoza là 85 và 75mg/100ml, clorua là 120 và 110mEq/l, tế bào cả 2 lần là 1/1mm3.  Khám Tai mũi họng : liệt nhẹ các cơ thành họng.

Qua hội chẩn, có ba ý kiến chẩn đoán :

– Ý kiến thứ nhất cho trên cơ sở người bệnh có tai biến mạch máu não (có thể là nhũn não ở bên trái) xuất hiện  hội chứng liệt các dây thần kinh sọ – hội chứng này càng tiến triển trong khi đó không có liên quan gì  về biến loạn thể dịch. Do đó, theo rõi một thể liệt tiến triển các nhân dây thần kinh sọ (có thể do viêm nhiễm thoái hoá).

– Ý kiến thứ hai, chú ý phân tích liệt các dây thần kinh sọ cùng với liệt nửa người – Và cho đó là hội chứng giao bên, có thể do tai biến mạch máu não (hội chứng Wallenberg)

–  Ý kiến cho là có Ung thư vòm họng

Người bệnh lại được tiến hành đánh giá thêm qua các xét nghiệm : chọc dò sống thắt lưng lấy dịch não tủy,  ghi điện não, khám tai mũi họng và sinh thiết hạch.

Kết quả các thăm dò trên hầu như không có gì đặc biệt…

Tình trạng người bệnh ngày càng nặng, suy kiệt nhiều ăn uống kém… và người bệnh tử vong  7.1979.

Kết quả Giải phẫu bệnh lý :  Không có U độc vòm họng.  Có tổn thương thoái hoá các nhân dây thần kinh sọ – chết vì viêm phổi do ứ đọng.

 4.Hãy chú ý tới Biểu hiện đau mỏi ở gáy.                                                           

Ở đây, chúng tôi không phân tích những biểu hiện đau gáy của hội chứng hố sau (u hố sau) và của hội chứng màng não mà chỉ chú ý tới biểu hiện này của tổn thương đốt sống cổ.

Như ta biết ,  đoạn sống cổ có hai vị trí đặc biệt : ở đoạn sống cổ CI-CII và đoạn cổ dưới:  đặc biệt ở đoạn cổ trên với khớp chẩm-đội có chức năng di chuyển, quay đầu cổ trong mối liên hệ mỏm nha-đốt trục.  Ở vị trí này,  trong tổn thương cấp tính gây trật khớp gãy mỏm nha đốt CII, gây liệt tứ chi và có thể đe doạ tới tính mạng người bệnh (do chèn ép vào trung tâm nhịp thở ).

Thường gây bệnh cảnh thoái hoá đốt sống cổ ở người cao tuổi, thoái hoá đốt sống cổ sẽ gây bệnh cảnh đặc biệt, có liên quan tới vùng thân não, có thể trực tiếp do chèn ép, có thể gián tiếp do hậu quả của việc thiếu máu não (các gai xương ở lỗ tiếp hợp, nơi có động mạch gai sống đi qua, và dây thần kinh nên sẽ có rối loạn cảm giác rễ và ảnh hưởng tới lưu thông dòng máu)

Những biểu hiện ban đầu của những tổn thương này là những cơn đau-mỏi gáy, bả vai, có thể lan xuống mặt sau cánh tay (tùy vị trí tổn thương của đốt sống cổ tương ứng).

+  Bệnh án minh hoạ – Bệnh án số 6 :Bệnh nhân Nguyễn trọng L.., 53 tuổi. Vào viện tháng 1.1985 với chẩn đoán Thiểu năng tuần hoàn não do thoái hoá đốt sống cổ và chết tháng 3.1985 do “ tai biến” nắn cổ chữa  chứng bệnh chóng mặt !!!

Nhười bệnh có những cơn nhức đầu, chóng mặt và đau mỏi gáy từ nhiều tháng nay. Có đi khám ngoại trú nhiều lần, nhiều nơi và sau đến khám tại khoa Thần kinh.  Khám ban đầu, không có triệu chứng thần kinh khu trú, các xét nghiệm đều ở giới hạn bình thường , huyết áp là 140/85mmHg. Người bệnh có biểu hiện chóng mặt nhưng không có rung giật nhãn cầu, không có hiện tượng ngón tay lệch..   X quang cột sống cổ có  đoạn CIII-CIV có  những biểu hiện thoái hoá, gai xương.., thấy rõ ở  ở tư thế chụp chếch phải và chếch trái… người bệnh được theo rõi điều trị biểu hiện loạn chức năng kết hợp có thoái hoá đốt sống cổ – theo rõi có khả năng rối loạn tuần hoàn mạch sống nền. Sau một thời gian điều trị, người bệnh ra viện được tiếp tục điều trị ngoại trú

Do có người nhà, người bệnh lại được vào điều trị tại khoa Khớp  ( vẫn điều trị ngoại trú ở thần kinh).  Ở đây, người bệnh được điều trị thêm thuốc kháng viêm và được đi khám ở khoa Tai mũi họng. Ở khoa này, bác sĩ xem thấy có biểu hiện chóng mặt cơ năng lại có biểu hiện thoái hoá khớp – đã tiến hành “ Xoa, Nắn cổ, Vặn cổ”.. và quá mạnh – người bệnh đau quá kêu bác sĩ vặn đứt cổ tôi rồi… Ngay sau đó người bệnh thấy tê chân, khó cất nhắc chân.  Trở về khoa Khớp, người bệnh được hội chẩn với khoa Thần kinh… và sau đó được chuyển về  Thần kinh…

Tại khoa Thần kinh, do biết người bệnh nên sau khi biết “ Sự kiện tai mũi họng” thì bác sĩ chẩn đoán ngay là cấp cứu – biến chứng liệt hai chi dưới sau khi bị vặn cổ, có liên hệ với phẫu thuật thần kinh nhưng không được nhận (?) Sau  1 ngày, người bệnh ở tình trạng liệt mềm tứ chi có rối loạn nhịp thở… tình trạng người bệnh ngày càng nặng và tử vong…

Bệnh án số 7 :  Bệnh nhân Nguyễn thanh T…., 45 tuổi nguyên dược tá.  Người bệnh thấy từ hơn 10 năm nat, có hiện tượng nhức đầu, thường nhức ở phía  gáy, chóng mặt quay cuồng, không rõ chiều quay.  Đầu năm 1987, nhân dịp về quê Thanh hoá, người bệnh có những cơn chóng mặt, choáng? nhưng vẫn tỉnh, không có giật, không có mỏi chân tay… Sau đó được điều trị tại bệnh viện, tại đay người bệnh thấy có những cơn chóng mặt, cơn nóng bừng mặt, hồi hộp, đánh trống ngực mạnh và  khó thở…

Xét nghiệm : Công thức máu ở giới hạn bình thường, Ủê huyết là 26mg/100ml, Glucose82mg/100ml, Đáy mắt bình thường, Huyết áp 110/70. Dịch não tủy có kết quả ở giới hạn bình thường.  Người bệnh được theo rõi chần đoán Loạn thần kinh chức năng

Ngày 16.6.87, bác sĩ điều trị khám thấy có nhiều biểu hiện kích thích tháp ở hai bên, đau mỏi gáy lan xứông bả vai và hai cánh tay. Có cho chụp phim cột sống cổ chú ý đoạn  CIV-CVII, kết quả trên phim có hình ảnh thoái hoá đốt sống cổ khá rõ, nhất là các gai xương ở lỗ tiếp hợp suốt từ CIV tới CVII..  Người bệnh được theo rõi chẩn đoán rối loạn tuần hoàn não ở người bệnh có thoái hoá đốt sống cổ.

+  Qua hai bệnh án minh hoạ số 6 và số 7, ta thấy cần phải chú ý đánh giá phân biệt kỹ  những biểu hiện  “đau mỏi gáy”, “nhức đầu ở phía sau gáy”, nhức đầu, chóng mặt và mỏi gáy”, cảm giác hơi vẹo cổ và cần đánh giá tình trạng đốt sống cổ, đồng thời phải đánh giá qua phim chụp X quang đốt sống cổ  : tư thế thảng, nghiêng, tư thế chếch – chếch trước phải và chếch trước trái.

Hai là, cần phải thận trọng đánh giá chứng chóng mặt, đau mỏi gáy.  Cần chú ý động tác khám như quay ấn tác động tới cột sống cổ (tránh việc làm đáng tiếc như đã nêu ở  bệnh án minh hoạ số 6).

Ba là,  nhằm loại trừ những “sai sót” thì cần phải khám kỹ những nghiệm pháp cơ lực, cân nhắc kỹ những thay đổi phản xạ gân xương, cùng là  dấu hiệu tổn thương kich thích bó tháp.  Cần lưu ý một điều là  theo hoạt động sinh lý bình thường thì đáp ứng phẩn xạ gân xương ở tay bao giờ cũng yếu hơn ở chân.  Do đó, cũng cần phải lưu ý đánh giá theo rõi các phản xạ gân cơ nhị đầu, trâm quay, trụ  úp, gân cơ tam đầu tăng hơn phản xạ gân gối, phản xạ gân gót

5.  Chớ nên vội vàng chẩn đoán Viêm não                                                      

Viêm não là loại bệnh lý quan trọng của Nhiễm khuẩn thần kinh. Chẩn đoán một trường hợp Viêm não – nhất là ở người lớn – cần đi sâu phân tích các mặt triệu chứng cùng diễn biến của chúng. Chẩn đoán viêm não với những bước đi khó khăn, dễ vấp váp. Phải chăng vì thế mà có nhiều khi chẩn đoán quá vội vã ví dụ như sai lầm về phân tích triệu chứng, sai lầm về tổng hợp hội chứng  mà có khi chẩn đoán quá dễ, cho hôn mê và co giật là Viêm não, có nơi khác cho hôn mê, co giật là U não.

Bệnh án minh hoạ – Bệnh án số 8 :  Bệnh nhân Lê văn Ph.., 50 tuổi ơ Phú xuyên, Vào viện ngày 4.10. 1984 với chẩn đoan Viêm não và  chết ngày  9.10.1984 (18h45) với chẩn đoán cuốii cùng là U thùy trán ở hai bên.

Từ tháng 9.1984, người bệnh thấy có sốt và nôn (nôn 1 lần), sau đó người bệnh trở nên ít nói và ỉa đái tại chỗ… Người bệnh đi lại khó khăn, rồi không tự ăn uống được, ăn uống kém. Khám lúc vào viện : người bệnh ở tình trạng lú lẫn, nói được nhưng không nói, không hợp tác khi thày thuốc khám. Có giảm vận động ở nửa người bên trái, có liệt VII trung ương trái. Có phản xạ gân xương tăng ở bên trái hơn bên phải, có clonus (đa động tác), phản xạ da bụng và da bìu thì đáp ứng chậm ở cả hai bên. Có dấu Hoffmann trái, dấu Babinski đáp ứng không thường xuyên, không có hội chứng màng não..  Xét nghiệm: Hồng cầu 4070000, bạch cầu 8400, các xét nghiệm khác bình thường. Dịch não tủy có Protein 0,48g/l, glucose 39mg/100ml, clorua 125mEq/l, phản ứng thuốc tím 18 phút ở 20 độ C, tế bào có 2/1mm3

Người bệnh được theo rõi điều trị như một trường hợp Viêm não.  Sau khi vào viện được 1- 2 ngày thì người bệnh tỉnh, tiếp súc  được nhưng chậm chạp, ít nói Có triệu chứng tháp ở hai bên nhưng bên trái rõ hơn.  Ba ngày sau, người bệnh lú lẫn và đi vào hôn mê, ngày càng sâu, có rối loạn thần kinh thực vật và người bệnh tử vong

Kết quả giải phẫu bệnh lý :  U não ở thùy trán ở hai bên, bên  phải to hơn bên trái. Các tạng khác thì xung huyết..

 Qua bệnh án trên, ta thấy phù não là điểm quan trọng trong nghiên cứu đánh giá chẩn đoán (phù gai thị..) phân biệt phù não của nhiều bệnh khác nhau ở thần kinh.

– Rối loạn tâm thần ở đây có màu sắc của  “ phủ định thể “,đồng thời lại có rối loạn ngôn ngữ.

 6.Hãy cảnh giác tới những dạng hội chứng Não từ  những bệnh không phải thần kinh.                                                                                                                                      

+  Hội chứng não từ những bệnh không phải thần kinh là những hội chứng-bệnh cấp cứu  và  thường là ở giai đoạn biến chứng, giai đoạn rất nặng của người bệnh.

    Như vậy, phạm vi của loại bệnh này rất rộng bao gồm các bệnh của từng hệ thống cơ quan  Hệ Nội đặc biệt về bệnh Thận, Gan, các hiện tượng Nhiễm độc nội phát hay Ngoại sinh.  Biến loạn chung thường là trạng thái hôn mê, trạng thái động kinh, cơn tăng động ngoại tháp…

Bệnh án minh hoa –  Bệnh án số 9 : Bệnh nhân Nguyễn văn D…,47 tuổi, vào viện với chẩn đoán Nhiễm khuẩn thần kinh…

Từ hơn 1 tháng nay, người bệnh có hiện tượng chán ăn, rồi bỏ không ăn, có hiện tượng rối loạn tâm thần, có lúc vật vã, kích thích.  Khám có hiện tượng  tăng phản xạ gân xương ở hai bên, không có dấu hiệu bệnh lý, không có hội chứng màng não, có cứng gáy. Bác sĩ phòng khám cho vào viện với chẩn đoán nhiễm khuẩn thần kinh. Ở bệnh phòng theo rõi thấy người bệnh có rối loạn tâm thần, sảng kích động rãy rụa, có những biểu hiện da khô (không sốt), phản xạ gân xương đáp ứng nhậy cả hai bên, không có đa động lan toả.  Xét nghiệm cơ bản, tất cả đều ở ranh giới bình thường, urê huyết là 1,32g/l, glucose huyết 8,8og/l sau đó người bệnh lại có Protein niệu và tế bào..  Và người bệnh lâm vào tình trạng hôn mê – hôn mê do tăng urê huyết – được chuyển điều trị ở khoa Nội                 +  Như ta đã biết, hội chứng não cấp, “từ” những bệnh cấp cứu không phải thần kinh thì có nhiều loại và rất đa dạng. Ở đây, trạng thái hôn mê là giai đoạn biến chứng, giai đoạn cuối cùng của các bệnh nội thương, nội tiết, nhiễm độc

Thường có một thời gian  biểu hiện rõ ràng của những bệnh đó, có tính chất nhiễm độc tăng dần vào não và gây nên bệnh cảnh hôn mê không có triệu chứng thần kinh khu trú. Do đó về mặt thực hành, cần chú ý một số điểm sau :

Một là, trước một trường hợp hôn mê, cần  phải đánh giá xem hôn mê có triệu chứng thần kinh khu trú không ?  Cần  sác định sớm bằng phát hiện liệt nửa người trong hôn mê.

Hai là, thường chú ý tới hôn mê trong tăng urê huyết (bệnh án số 9), hôn mê trong bệnh tiểu đường, do yếu tố ngoại độc, trong bệnh nhiễm khuẩn chung (xem bệnh án số 2)

Ba là, trong suy xét lâm sàng  bao giờ cũng phải tìm những “dữ kiện”, ví dụ sốt phát ban, sốt rét…  Đồng thời phải luôn luôn chú ý  “cập nhật” những kiến thức cơ bản về các bệnh nội khoa, nội tiết.

 

7.  Hãy chú ý tới căn nguyên Ung thư.                                                       

Ung thư ở thần kinh có thể là nguyên phát, thứ phát do di căn từ nơi khác tới. Trong phạm vi đề mục này, chúng tôi chỉ đề cập tới một số biểu hiện vào não do di căn từ nơi khác tới – đặc biệt chú ý tới từ vòm họng từ phổi, đường tiêu hoá…                                                               

 +  Bệnh án minh hoạ – Bệnh án số 10 :  Bệnh nhân Nguyễn văn Đ…,50 tuổi ở Thanh trì Hanoi. Vào viện ngày 12.12.1985 với chẩn đoán liệt nửa người phải theo rõi Nhũn não. Chẩn đoán cuối cùng  Ung thư dạ dày di căn não.

Từ 1.1985, người bệnh thấy mệt mỏi, sau đó thấy tay chân bên phải vận động yếu dần và nói khó. Đầu tháng 2.1985, người bệnh thấy liệt tăng dần và người bệnh ở tình trạng lú lẫn,  đái không tự chủ, người bệnh không sốt và được vào viện. Về tiền sử, người bệnh có mổ dạ dày từ năm 1982 (có chẩn đoán  ung thư dạ dày của bv Việt Đức)

Khám người bệnh ở tình trạng lú lẫn, liệt nửa người phải, tay liệt nhiều hơn chân.  Phản xạ gân xương nhậy ở cả 2 bên, bên phải nhậy hơn bên trái.  Có dấu Hoffmann và Babinski ở 2 bên. Có liệt VII trung ương phải. Đáy mắt bình thường. Có rối loạn cơ tròn,  Không có dấu hiệu màng não.  Xét nghiệm :  Dịch não tủy có Protein là 0,2g/l, glucose 105mg/100ml, clorua 125mEq/l, phản ứng Ferencz là trên 20 phút ở 20 độ C. Không có tế bào.  Công thức máu : Hồng cầu 4240000, bạch cầu 8400 trong đó 80% là trung tính và 18% là lympho. Glucose huyết 206mg/100ml, Urê huyết 71mg/100ml.  Có chụp mạch não: có hình ảnh di lệch động mạch biểu hiện quá trình choán chỗ ở vùng thái dương.  Vang não đồ, không có lệch vang giữa.  Điện não đồ, có nhiều hình ảnh kích thích, sóng chậm ở cả hai bên chủ yếu ở bên trái.  X quang phổi: theo rõi hình ảnh di căn

Qua bệnh án minh hoạ trên, ta thấy sơ xuất là do chưa đánh giá các biểu hiện thần kinh-tâm thần của người bệnh :  ý thức rối loạn lú lẫn, những biểu hiện vùng thái dương lại không có. không có sự tương xứng giữa rối loạn thần kinh và rối loạn tâm thần. Từ những nhận định chưa chắc đó dẫn tới sử dụng ngay việc chụp mạch não (cho là do nhũn não, tắc mạch)

Thực ra, trong tiền sử, “diễn biến của bệnh cũng đã có , đã mổ dạ dày… “ K dạ dày” nhưng bác sĩ điều trị đã “quên” mà chỉ tập trung tới chuyện chụp mạch não !

Mặt khác cũng chưa tôn trọng thường quy xét nghiệm: thăm dò X quang phổi lại để sau, sau cả chụp mạch não, vang não và điện não đồ.  Thực ra, nếu tuân thủ theo “trình tự “ các xét nghiệm thăm dò thì đã phát hiện được ngay và không mất nhiều công sức…

Tuy nhiên, cũng có trường hợp khó : qua phim chụp X quang phổi không phát hiện được “ cho đó là do viêm phế quản mạn tính” và chỉ “thấy” qua kết quả giải phẫu bệnh lý – ung thư phế quản…

  8.Một số biện pháp góp phần làm giảm bớt KHÓ KHĂN trong chẩn đoán bện h Thần kinh ở người cao tuổi.                                                                                 

7.1.  Qua việc nghiên cứu đánh giá lại các bệnh án minh hoạ đã nêu ở trên, ta thấy :        

  Một là,  người thày thuốc bị ám ảnh về Loạn Thần kinh chức năng, dễ gán cho người bệnh những biểu hiện chức năng.                                                                                           

Hai là,  không nhận thức được hết, không ý niệm được hết các quá trình bệnh ở thần kinh với nhiều dạng lâm sàng.  Từ đó đã mắc các sai lầm do thiếu sót trong phương pháp thăm khám – có thể  do hỏi bệnh không kỹ hoặc không đúng: có thể do thăm khám lâm sàng không đủ, không đúng nhất là các “dữ kiện lâm sàng” thuộc hệ Nội (ví dụ nghe tim phổi ở người trẻ tuổi, đo hụyết áp ở người cao tuổi) và đặc biệt không phân tích chặt chẽ mối liên quan giữa biểu hiện tâm thần kinh,  có thể  là bỏ qua việc đánh giá các kết quả thăm dò như dịch não tủy, X quang sọ chuẩn,  hoặc ngược lại chỉ chăm chú tới chụp mạch não (hiện nay là chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ..!!!) mà quên tổng hợp đánh giá lâm sàng một cách chặt chẽ trước khi làm thủ thuật thăm dò…                                                 

Ba là,  không nhận định được đúng các biểu hiện cua hội chứng-bệnh qua lâm sàng, kết quả thăm dò có đôi chiếu lâm sàng

Bốn là,  cần luôn chú ý tới : Việc đánh giá đúng tác động của phù não phù tủy – từ đó chú ý tới vùng não, vùng tủy “lan rộng, khu trú” xâm phạm gây rối loạn định khu chức năng của não tủy,  đồng thời luôn chú ý tới những biểu hiện thần kinh từ những bệnh nội khoa… Các quá trình bệnh của các bệnh nội tác động vào hệ thần kinh qua đường máu gây rối loạn tuần hoàn não, phù não hoặc gây  hiện tượng tự nhiễm độc như các bệnh thận , bệnh tiểu đường…  Các bệnh ung thư ở nội tạng có thể di căn vào não, vào tủy sống , vào các dây thần kinh….

 7.2.Một số biện pháp…..  Cần lưu ý tới :

+  Vấn đề chẩn đoán:

Một là, phải chú ý tới vấn đề hỏi bệnh : ngoài những số liệu chung như tuổi, giới tính, nghề nghiệp, sinh hoạt của người bệnh,.. hoàn cảnh sang chấn, nhiễm khuẩn, cần lưu ý phân tích biểu hiện kích thích và hủy hoại của các quá trình tiếp thu và giải đáp cùng mối liên hệ của các quá trình đó…  Tùy theo tổn thương ở não hay ở tủy sống, dây thần kinh mà những biểu hiện này có những “dạng” khác nhau… Mặt khác trên cơ sở hệ Nội, cần lưu ý tới các bệnh tim mạch (biểu hiện chủ quan của bệnh tim, của bệnh huyết áp), các bệnh tiêu hoá, hô hấp….. ..bệnh sốt rét.

Hai là,  trong thăm khám lâm sàng cần được khám có trình tự (tránh quên sót..) trước hết phải đánh giá đúng hình thức và mức độ rối loạn vận động, rối loạn phản xạ gân xương, phản xạ da bụng và các dấu hiệu bó tháp cùng cac biểu hiện của hội chứng màng não, dây thần kinh sọ nhất là dây VII.  Chú ý đánh giá qua tai mũi họng, qua soi đáy mắt, khám tim mạch, đo huyết áp ..

Thực tế, cần phát hiện sớm các trường hợp tăng áp lực trong sọ u não, viêm dày dính…, hoặc hiện tượng sụp mi và bó tháp..   Cần lưu ý phát hiện tổn thương ở vùng hố sau với các tổn thương ngoài trục, tổn thương trong trục….

Ba là,   trên cơ sở kết quả thăm khám lâm sàng, ta có hướng sử dụng  các thăm dò chức năng.  Ngoài các xét nghiệm cơ bản như công thức máu, máu lắng glucose huyết, urê huyết và phản ứng giang mai,… dịch não tủy, tùy tưng mức độ tổn thương có X quang sọ.. điện não, vang não, siêu âm, chụp cắt lớp, cộng hưởng từ

+  Phải luôn luôn dựa vào lâm sàng để phân định đánh giá tình trạng người bệnh.

Điều quan trọng trước tiên là phải nhận định đúng trạng thái của bệnh. Vấn đề này đòi hỏi kiến thức tổng hợp và phân tích các biểu hiện thần kinh, các dấu hiệu thường gặp và đặc điểm người bệnh (tuổi, giới, nghề nghiệp, sinh hoạt…)

Hai là,  trong số những triệu chứng “ thấy” được ở người bệnh thì đâu là triệu chứng cơ bản, đâu là triệu chứng thật đâu là triệu chứng giả (tính chất đa bệnh lý…)

Ba là,  phải luôn luôn đánh giá các biểu hiện tâm thần, các rối loạn trí nhớ, tính tình, các rối loạn tư duy, các ảo giác, hoang tưởng… Coi chừng các biểu hiện tâm thần của viêm nhiễm, của tổn thương mạch máu não….của chèn ép não…

Bốn là,  việc đánh giá các kết quả thăm dò chức năng. Ví dụ hình ảnh điện não đồ phải căn cứ vào đánh giá lâm sàng nhât là phân định tổn thương trên lều và hố sau

Năm là,  chú ý đánh giá vị trí tổn thương, nhiều trường hợp sác định vị trí tổn thương giúp ta nhận ra nguyên nhân bệnh Ví dụ tổn thương vỏ não ở người cao tuổi ít có rối loạn ý thức  gợi nhớ ta ta trước hết phải chú ý tới nhồi máu não.  Tổn thương não ở người 50-60 tuổi có rối loạn ý thức thì cần phải chú ý tới u độc tính, u di căn từ phổi lên não….

+  Tranh thủ nghiên cứu qua đối chiếu lâm sàng-giải phẫu bệnh… Đối chiếu lâm sàng-giải phẫu bệnh có tầm quan trọng  trong việc nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị phục vụ người bệnh nhât là ở Thần kinh học.

Nghiên cứu đánh giá về đại thể và vi thể, ta thấy rõ hơn cũng như thấy được những sơ hở  trong thực hành lâm sàng thần kinh.