Nhữ  Đình Sơn

Bệnh viện 103

TÓM TẮT

Cơ sở: Hôn mê do nhồi máu não là một tiến triển nặng của đột quỵ não, tiên lượng tử vong cao. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 40 bệnh nhân bị hôn mê do nhồi máu não được đánh giá qua các chỉ số là đặc điểm khởi phát, triệu chứng lâm sàng, tổn thương não trên phim cắt lớp vi tính. Kết quả: tuổi mắc bệnh trung bình là 67,7 ± 13,89. Tỷ lệ bệnh nhân khởi phát bệnh đột ngột, nặng ngay từ đầu là 77,5%. Các triệu chứng hay gặp là liệt nửa người, rối loạn ý thức ngay khi khởi bệnh, rối loạn cơ tròn, co giật, có phản xạ mắt búp bê. Điểm glasgow trung bình là6,35 ± 1,88. Hôn mê độ I (72,5%), độ II (10%), độ III (10%), độ IV (7,5%). Chụp cắt lớp vi tính thấy tổn thương bán cầu là 75,0%, thân não 22,5%, tiểu não 2,5%. Tổn thương kích thước lớn 87,5%, một ổ 55,0%, hai ổ 35,0%, trên hai ổ 10,0%. 90,0% số BN có hiệu ứng choán chỗ mức độ vừa, nặng. Kết luận: Hôn mê do nhồi máu não hay gặp ở những trường hợp khởi phát đột ngột, nặng ngay từ đầu, có rối loạn cơ tròn, co giật. Chủ yếu gặp hôn mê độ I và II. Trên phim cắt lớp vi tính thấy tổn thương cả bán cầu và thân não, ổ tổn thương có kích thước lớn, có hiệu ứng choán chỗ.

Từ khóa:nhồi máu não, hôn mê, triệu chứng lâm sàng, cắt lớp vi tính.

I.ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não là một trong những bệnh lý nặng, một cấp cứu nội khoa thường gặp trong lâm sàng, trong khi đó hôn mê do đột quỵ nhồi máu não (NMN) là một diễn biến nặng thường dẫn đến tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề cho người bệnh.Để ngăn ngừa, hạn chế bệnh nhân (BN) bị hôn mê thì việc hiểu rõ về lâm sàng, cận lâm sàng của hôn mê nói chung và hôn mê do NMN nói riêng là cần thiết. Để hiểu rõ thêm về vấn đề này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu:

“Nhận xét một số triệu chứng lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ở BN hôn mê do nhồi máu não”.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm 40 BN hôn mê do đột quỵ NMN, điều trị tại Khoa Đột quỵ não (A14) Bệnh viện 103 và Trung tâm Đột quỵ não (A21) Bệnh viện 108 từ 12/2011 đến 07/2012.

Tiêu chuẩn chọn BN

– Tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ NMN: đáp ứng đầy đủ định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức Y tế Thế giới (1989) [2]. Tất cả các BN được xác định là NMN bằng phim chụp cắt lớp vi tính sọ não.

– Tiêu chuẩn chẩn đoán hôn mê:

+ BN có điểm Glasgow ≤ 9.

+ Hoặc theo mức độ hôn mê khi BN có biểu hiện: Mất đáp ứng với mọi kích thích cảm giác và giác quan, mất vận động chủ động, mất đáp ứng ngôn ngữ, mức độ rối loạn các phản xạ, tim mạch và hô hấp tùy thuộc vào mức độ hôn mê.

Tiêu chuẩn loại trừ

+BN có các bệnh lý kết hợp như: u não, viêm não, áp xe não, chấn thương sọ não.

+ BN có bệnh nội khoa khác nặng như: suy thận độ III, VI, suy tim độ III, IV.

2.Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang.

Tiêu chí đánh giá lâm sàng

+ Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: tuổi, giới, tiền sử đột quỵ

+ Đối với những BN hôn mê trước khi vào viện, đánh giá các triệu chứng lâm sàng khi khởi phát và tại thời điểm hôn mê.

Khám lâm sàng: tại thời điểm vào viện và tại thời điểm bắt đầu xuất hiện hôn mê.

+ Cách khởi phát: đột ngột, bệnh diễn biến nặng ngay từ đầu hoặc bệnh diễn biến từ từ nặng dần.

+ Phát hiện mức độ rối loạn ý thức, các triệu chứng thần kinh, các phản xạ thân não, chức năng thần kinh thực vật.

+ Đánh giá mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow năm 1978.

+ Đánh giá mức độ hôn mê theo phân độ hôn mê.

 Hình ảnh trên phim cắt lớp vi tính sọ não

BN được chụp cắt lớp vi tính sọ não bằng máy của hãng Phillip đặt tại khoa X quang – Bệnh viện 103 và máy của hãng Toshiba đặt tại khoa X quang – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Các chỉ số được đánh giá theo Hoàng Đức Kiệt (2004) [4].

Đọc kết quả: đánh giá vị trí tổn thương, kích thước, số lượng, mức độ di lệch đường giữa và hiệu ứng choán chỗ. Vị trí các ổ tổn thương theo: bán cầu, thân não và tiểu não. Số lượng: một ổ, hai ổ và trên hai ổ. Kích thước ổ tổn thương, mức độ di lệch đường giữa và hiệu ứng choán chỗ dựa vào đường kính trên lớp cắt có diện tích tổn thương lớn nhất.

+ Kích thước ổ tổn thương

+ Hiệu ứng choán chỗ

+ Mức độ di lệch đường giữa: di lệch<5 mm: bậc 1, 5-10 mm: bậc 2, >10mm: bậc 3

III.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. Một số đặc điểm lâm sàng ở BN nghiên cứu

Bảng 1 Đặc điểm về tuổi và giới (n=40)

Nhận xét:Nhóm nghiên cứu tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi. Trong đó, nhóm ≥ 70 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 50,0%. Tỷ lệ BN nam (62,5%)cao hơn nữ (37,5%), nam/nữ = 1,7/1.

Bảng 2  Đặc điểm khởi phát (n=40)

Nhận xét:Tỷ lệ BN khởi phát đột ngột, bệnh diễn biến nặng ngay từ đầu 77,5% cao hơn tỷ lệ bênh nhân khởi phát đột ngột, bệnh diễn biến từ từ nặng dần 22,5%.

Bảng 3 Triệu chứng lâm sàng (n=40)

Nhận xét:  Triệu chứng lâm sàng của BN tại thời điểm vào viện: liệt nửa người, rối loạn cơ tròn, tiền hôn mê, hôn mê chiếm tỷ lệ 100%; 87,5%; 45,0% và 55,0%; co giật 22,5%; co cứng kiểu mất vỏ não, duỗi cứng mất não chiếm tỷ lệ 12,5% và 15,0%. Tại thời điểm hôn mê, liệt nửa người và rối loạn cơ tròn xuất hiện ở tất cả BN; co cứng kiểu mất vỏ não, duỗi cứng mất não cùng chiếm tỷ lệ 10,0%.

Bảng 4 Rối loạn các phản xạ thân não (n=40)

Nhận xét: Dấu hiệu mắt búp bê và dấu hiệu ngừng thở có tỷ lệ 72,5% và 17,5%; mất phản xạ giác mạc và phản xạ đồng tử – ánh sáng là 27,5%; mất phản xạ ho và phản xạ nuốt 17,5%.

2.Kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não

Bảng 5 Vị trí ổ tổn thương (n=40)

Nhận xét:BN hôn mê ở nhóm nghiên cứu có tổn thương bán cầu chiếm tỷ lệ cao nhất 75,0%, tổn thương thân não 22,5%, tiểu não 2,5%.

Bảng 6  Kích thước và số lượng ổ tổn thương (n=40)

Nhận xét:BN nghiên cứu có ổ tổn thương kích thước lớn chiếm 87,5%, kích thước nhỏ10,0%, kích thước vừa 2,5%. Tổn thương một ổ có tỷ lệ cao nhất 55,0%, hai ổ 35,0%, trên hai ổ 10,0%.

Bảng 7 Di lệch đường giữa và hiệu ứng choán chỗ (n=40)

Nhận xét:BN hôn mê ở nhóm nghiên cứu có di lệch đường giữa chiếm tỷ lệ 90,0 %, trong đó bậc 1 (52,5%), bậc 2 (20,0%) và bậc 3 (17,5%). Hiệu ứng choán chỗ mức độ vừa, nặng chiếm tỷ lệ 90,0% trong đó mức độ vừa 62,5%, mức độ nặng 27,5%.

IV.BÀN LUẬN

1. Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu:

Đặc điểm về tuổi và giới: trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả ở bảng 3.1 cho thấy BN hôn mê bị ở tất cả các nhóm tuổi và tăng dần theo tuổi từ 2,5% – 50,0%, trong đó ở nhóm tuổi  ≥ 70 chiếm tỷ lệ nhiều nhất (50,0%). Kết quả này phù hợp với nhận xét của Nguyễn Đình Đính và của Tổ chức Y tế Thế giới “Tuổi càng cao tỷ lệ gặp càng nhiều” [3]. Kết quả cũng cho thấy BN nam bị hôn mê do NMN chiếm tỷ lệ (62,5%) cao gấp 1,7 lần so với nữ (37,5%). Một số tác giả khác cũng thấy tỷ lệ BN nam cao hơn nữ.

 Đặc điểm khởi phát:cách khởi phát ở BN đột quỵ NMN được chia làm hai mức:khởi phát đột ngột, bệnh diễn biến nặng ngay từ đầu và khởi phát đột ngột, bệnh diễn biến từ từ nặng dần. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả ở bảng 3.2 cho thấy BN hôn mê do đột quỵ NMN: khởi phát đột ngột, bệnh diễn biến nặng ngay từ đầu (77,5%) cao hơn khởi phát đột ngột, bệnh diễn biến từ từ nặng dần (2,5%). Kết quả này phù hợp với Nguyễn Văn Thông và cộng sự [6].

 Triệu chứng lâm sàng:triệu chứng lâm sàng của BN tại thời điểm vào viện ở nhóm nghiên cứu chúng tôi thấy: liệt nửa người xuất hiện ở tất cả các BN; rối loạn cơ tròn, tiền hôn mê, hôn mê lần lượt chiếm tỷ lệ 87,5%, 45,0% và 55,0%; co giật 22,5%; co cứng kiểu mất vỏ não, duỗi cứng mất não chiếm tỷ lệ 12,5% và 15,0%. Tại thời điểm BN hôn mê tỷ lệ BN có liệt nửa người và rối loạn cơ tròn tăng lên; các triệu chứng khác như: co cứng kiểu mất vỏ não, duỗi cứng mất não cùng chiếm tỷ lệ 10,0%; không thấy BN có biểu hiện co giật. Từ kết quả trên cho thấy ngay từ khi nhập viện các BN trong nhóm nghiên cứu đã có các biểu hiện nặng như rối loạn cơ tròn, rối loạn ý thức, co giật. Đây là các triệu chứng thường hay gặp ở BN chảy máu não, có tăng áp lực nội sọ. Điều này chứng tỏ tổn thương ngay từ khi vào viện ở các BN nghiên cứu là nặng nề. Đây là điểm khác biệt so với biểu hiện lâm sàng của đột quỵ thiếu máu não nói chung. Vì vậy trên lâm sàng khi có biểu hiện lâm sàng thần kinh nặng nề, cần chú ý BN có thể đi vào hôn mê, kết quả này cũng tương tự như nhận xét của các tác giả trong và ngoài nước [5,7,8,9].

Các phản xạ thân não đánh giá chức năng các tầng của não bộ. Khi quá trình bệnh lý đi từ vỏ não xuống hành não thì các phản xạ thân não bị rối loạn ở mức tương ứng. Vì vậy khám các phản xạ thân não có thể giúp thầy thuốc đánh giá được mức độ hôn mê ở BN. Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy: dấu hiệu mắt búp bê và dấu hiệu ngừng thở lần lượt chiếm tỷ lệ 72,5% và 17,5%; mất phản xạ giác mạc và mất phản xạ đồng tử – ánh sáng đều chiếm tỷ lệ 27,5%; mất phản xạ ho và mất phản xạ nuốt cùng chiếm tỷ lệ 17,5%. Các kết quả này phản ánh phù hợp với mức độ hôn mê ở nhóm nghiên cứu mà chúng tôi đã trình bày ở trên.

2. Đặc điểm tổn thương trên ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não

Qua kết quả chụp cắt lớp vi tính ở nhóm nghiên cứu chúng tôi thu được kết quả sau (bảng 3.5,3.6,3.7):

–          BN nhóm nghiên cứu có tổn thương bán cầu chiếm tỷ lệ cao nhất 75,0%, tổn thương thân não 22,5%, cuối cùng là tiểu não 2,5%. BN có ổ tổn thương với kích thước lớn chiếm tỷ lệ cao nhất 87,5%,  ổ tổn thương kích thước nhỏ 10,0% và kích thước vừa 2,5%. BN đột quỵ NMN bị hôn mê có tổn thương một ổ gặp tỷ lệ cao nhất 55,0%, tổn thương hai ổ 35,0%, tổn thương trên hai ổ 10,0%.

–          Kết quả nghiên cứu còn thấy rằng: 90,0% số BN có di lệch đường và có hiệu ứng choán chỗ mức độ vừa, nặng. Còn lại 10,0% chưa thấy có di lệch và có hiệu ứng choán chỗ mức độ nhẹ.

Trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não chúng tôi thấy rằng: yếu tố gây hôn mê không phải là do số lượng ổ tổn thương quyết định mà điều quan trọng hơn là do vị trí ổ tổn thương (thân não), kích thước ổ tổn thương hoặc di lệch đường giữa và hiệu ứng choán chỗ. Điều này phù hợp với cơ chế bệnh sinh của hôn mê. Hôn mê là do tổn thương hệ thống lưới hoạt hóa đi lên vỏ não hoặc tổn thương ở vỏ não lan rộng ở cả hai bán cầu hoặc tổn thương nặng ở một bán cầu đại não gây tổn thương thứ phát lên cấu trúc lưới lên ở thân não và đồi thị. Vì vậy, những BN có ổ tổn thương với kích thước lớn sẽ gây ức chế vỏ não rộng, gây tổn thương hệ lưới hoặc bó lưới – vỏ (bó lưới lên hoạt hóa vỏ não) mới có thể gây hôn mê. Theo Trần Duy Anh (2005): di lệch đường giữa và hiệu ứng choán chỗ trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não là dấu hiệu tăng áp lực trong sọ gián tiếp [1]. Khi tăng áp lực nội sọ làm nặng quá trình của bệnh.

V.KẾT LUẬN

Nghiên cứu 40 bệnh nhân bị hôn mê do nhồi máu não chúng tôi thấy:

–       Biểu hiện lâm sàng: Tuổi mắc bệnh cao nhất là > 70 tuổi, tuổi trung bình là 67,7 ± 13,89; nam/ nữ là 1,7. Tỷ lệ bệnh nhân có kiểu khởi phát bệnh đột ngột, nặng ngay từ đầu là 77,5%. Các triệu chứng hay gặp là liệt nửa người, rối loạn ý thức ngay từ khi vào viện, rối loạn cơ tròn, co giật. Điểm Glasgow trung bình là 6,35 ± 1,88 . Hôn mê độ I (72,5%), độ II (10%), độ III (10%), độ IV (7,5%).

–       Trên phim chụp cắt lớp vi tính thấy tổn thương bán cầu chiếm 75,0%, thân não 22,5%, tiểu não 2,5%. Tổn thương kích thước lớn 87,5%,  kích thước nhỏ 10,0% và kích thước vừa 2,5%. Tổn thương một ổ là 55,0%, hai ổ là 35,0%, trên hai ổ là 10,0%. 90,0% số BN có di lệch đường giữa và có hiệu ứng choán chỗ mức độ vừa, nặng.

SUMMARY

Background: Coma caused by cerebral infarction is a progression of brain stroke, the prognosis of death. Subjects and Methods: 40 patients with coma due to cerebral infarction was assessed by characterizes the onset, clinical symptoms, brain injury on CT – Scan. Results: The average age was 67.7 ± 13.89. Percentage of patients sudden onset, severe from the start was 77.5%. The common symptoms are hemiparesis, consciousness disorders from onset, circular muscle disorders, seizures, eyes doll reflex. Glasgow average score was 6.35 ± 1.88. Level coma I was 72.5%, level II (10%), level III (10%), level IV (7.5%). CT – Scanner shows: hemisphere was 75.0%, brainstem lesion (22.5%), cerebellum (2.5%). Large lesion size was 87.5%, a lesion place was: 55.0%, two places (35.0%), more two places (10.0%). 90.0% of patients with displacement effect with moderate, severe. Conclusion: coma due to brain infarction seen in the case of sudden onset and severe from the start, with circular muscle disorders, seizures. Mostly are level I and II coma. On CT-Scanner lesion both hemispheres and brain stem, lesions of large size, displacement effect with moderate, severe.

Keywords: cerebral infarction, coma, clinical symptoms, CT – Scanner

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Duy Anh(2005), “Đột quỵ não – Cấp cứu, điều trị, dự phòng”. Điều trị tích cực phù não, Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, tr.: 176-195.
2. Nguyễn Văn Chương (2005), “Thực hành lâm sàng Thần kinh họcTập III: Bệnh học thần kinh”, Nhồi máu nãoHà Nội, Nhà xuất bản Y học, tr.: 43-72.
3. Nguyễn Đình Đính (2004), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Chuyên khoa cấp II, Học viện Quân Y, Hà Nội.
4. Hoàng Đức Kiệt(2004), “Thần kinh học lâm sàng”, Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bổ trợ về thần kinh, chủ biên Daniel D.Trương, Lê Đức Hinh và Nguyễn Thị Hùng, Nhà xuất bản Y học, tr.: 119-147.
5. Nguyễn Văn Thông, Nguyễn Hoàng Ngọc, Nguyễn Thị Tâm và Đỗ Mai Huyền (2004), “Một số nhận xét lâm sàng của 48 BN NMN diện rộng bán cầu”,Tạp chí Y học Việt Nam, Tập 301, tr.: 29 – 35.
6. Nguyễn Văn Thông (2008), Đột quỵ não – Cấp cứu, điều trị, dự phòng, “Hôn mê”, Nhà xuất bản Y học, tr.: 197-202.
7. Hoàng Văn Thuận (2004), Thần kinh học lâm sàng, “Hôn mê và rối loạn ý thức”, Nhà xuất bản Y học, tr.: 9-14.
8. Alexandros L. Georgiadis, et al. (2004), Critical care neurology and neurosurgery, Coma and Brain Death, ed. Jose l.Suarez, Totowa, New Jersey: Humana Press, p.: 301-313.
9. Allan H. Ropper and Martin A. Samuels (2000), Adams & Victor’s Principles of Neurology. 7th Edition ed. Chapter 17: Coma and Related Disorders of Consciousness, ed. Allan H. Ropper and Martin A. Samuels: McGraw-Hill, p.: 179-190.