Thực hành chẩn đoán suy giảm nhận thức nhẹ

Thực hành chẩn đoán suy giảm nhận thức nhẹ

 BsCKII. Phan Mỹ Hạnh

Tổng quan

Có nhiều thuật ngữ khác nhau đã được sử dụng để mô tả suy giảm nhận thức trong quá trình lão hóa, bao gồm quên lành tính tuổi già, suy giảm trí nhớ liên quan đến tuổi, và suy giảm nhận thức liên quan đến tuổi. [4, 5, 12] Thuật ngữ suy giảm nhận thức nhẹ (MCI) là biểu hiện một giai đoạn trung gian giữa quá trình lão hóa bình thường và sự phát triển của quá trình lão hóa bệnh lý và chứng sa sút trí tuệ (ví dụ, quên ác tính tuổi già [5]).

Các thuật ngữ khác có ý nghĩa tương tự như MCI bao gồm suy giảm trí nhớ đơn độc, sa sút trí tuệ (SSTT) giai đoạn sớm và  tiền SSTT. Tuy nhiên, những thuật ngữ này hầu như không được chấp nhận rộng rãi như MCI và không nên được coi là đồng nghĩa chính xác.

Trong các chức năng trí nhớ bình thường, một số suy giảm đáng kể theo tuổi, và một số thì không. Chức năng trí nhớ vẫn tương đối ổn định theo tuổi:

• Trí nhớ ngữ nghĩa: kiến thức tổng quát và sự việc về thế giới, thường không thay đổi theo tuổi, đặc biệt khi sử dụng liên tục, khi trí nhớ ngữ nghĩa giảm bệnh nhân thường quên tên người thân.
• Trí nhớ thực hiện (Procedural): kỹ năng vận động, thu nhận kiến thức và thực hiện sau đó.

Chức năng trí nhớ giảm theo tuổi:

• Trí nhớ làm việc: tổ chức và thao tác các thông tin trong tâm trí, như sắp xếp lại một danh sách ngắn theo thứ tự chữ cái [13]; tốc độ làm việc, ghi nhớ, và học tập theo lời nói và thị giác không gian, trong đó nhận thức thị giác không gian bị ảnh hưởng nhiều bởi tuổi tác so với nhận thức bằng lời nói [14].
• Trí nhớ từng giai đoạn- những kinh nghiệm và sự kiện cá nhân [13].
• Tốc độ xử lý [15].
• Khả năng ghi nhớ – Khả năng ghi nhớ để thực hiện một hành động trong tương lai (ví dụ, ghi nhớ để thực hiện một cuộc hẹn hoặc nhớ uống thuốc [13]).
• Khả năng ghi nhớ thông tin văn bản mới, để suy luận về thông tin mới, tiếp cận kiến thức trước khi vào đưa vào bộ nhớ dài hạn, và để tích hợp kiến thức có trước với thông tin mới [16].
• Tái thu thập:

Để chứng minh rằng chức năng nhận thức của bệnh nhân xấu hơn với người bình thường cùng tuổi, cần kiểm tra tâm thần kinh để so sánh các hoạt động của bệnh nhân với một nhóm chứng cùng tuổi (ý tưởng, trình độ văn hóa).

Độ nhẹ của suy giảm nhận thức, đặc biệt là khi bệnh nhân tự khai báo, là một thách thức đáng kể cho các bác sĩ lâm sàng. Các bác sĩ có thể đối đầu với một bệnh nhân có suy giảm nhận thức nhẹ hoặc thoáng qua, do tác dụng phụ của thuốc, hoặc một rối loạn trầm cảm; hoặc trong giai đoạn đầu cùa SSTT; hoặc than phiền này có thể là do một tình trạng tâm lý chứ không phải là một rối loạn não thực thể.

Bởi vì có nhiều tình trạng có thể dẫn đến than phiền suy giảm nhận thức, cần tìm kiếm một khảo sát các bệnh cho từng cá nhân và một sự đồng thuận về một phương pháp trị liệu. Cho đến nay, không có loại thuốc đã được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ phê duyệt (FDA) để điều trị MCI.

Sinh lý bệnh học

Suy giảm nhận thức nhẹ (MCI) là những thay đổi nhận thức quá mức bình thường, hay bất thường so với tuổi nhưng các hoạt động chức năng không thay đổi nhiều, vì vậy không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ. MCI được chia làm nhiều thể: MCI thể mất trí nhớ và các MCI không mất trí nhớ. Các MCI thể mất trí nhớ thường là dấu hiệu đi trước của bệnh Alzheimer. MCI thể không mất nhớ thường gặp là MCI với giảm chức năng điều hành. Phần lớn bệnh nhân MCI có thể được đánh giá là bình thường qua các lần thăm khám.

Sinh lý bệnh của MCI là đa yếu tố. Hầu hết các trường hợp MCI thể mất trí nhớ là do thay đổi bệnh lý của AD mà chưa  đủ nặng để gây ra triệu chứng SSTT trên lâm sàng. [18]. Ít nhất trong nghiên cứu quần thể đặc biệt, khám nghiệm tử thi trên bệnh nhân MCI thể mất trí nhớ đã tìm thấy các bệnh học thần kinh điển hình của AD. [ 19] MCI không mất trí nhớ có thể liên quan với bệnh mạch máu não, tiền thân của SSTT trán-thái dương, hoặc không có bệnh lý cụ thể.

Nguyên nhân

   Suy giảm nhận thức nhẹ (MCI) không đồng nhất cả về biểu hiện lâm sàng và nguyên nhân. MCI thể mất trí nhớ hầu hết thường dẫn đến bệnh Alzheimer (AD) và có biểu hiệnSSTT trên lâm sàng trong vòng 6 năm. MCI không mất trí nhớ có thể là do bệnh mạch máu não, SSTT thể Lewy, SSTT trong bệnh Parkinson, SSTT trán-thái dương, bệnhAlzheimer không điển hình, hoặc không có bệnh lý tiềm ẩn cụ thể.
Rối loạn tâm thần, bệnhnội khoa, và các loại thuốc có thể ảnh hưởng đến nhận thức gâyra MCI (thường MCI không mất trí nhớ). Những bệnh nhân này sau một năm khi  tái đánh giá các test tâm thần kinhthường là bình thường.

Dịch tễ học

Ước tính tỉ lệ MCIhàng năm trong dân số nói chung tại Hoa Kỳ là khoảng từ 3% đến 4% trong thập kỷ thứ tám [20]. Trong số những cộng đồng người Mỹ gốc Phi tỷ lệ ước tính là 19,2% đối với những người 65-74 tuổi, 27,6% cho những người 75-84 tuổi, và 38% cho những người từ 85 tuổi trở lên. [21]

Tỷ lệ mắc MCI tăng theo độ tuổi. Tỷ lệ này là 10% ở những người 70-79 tuổi và 25% ở nhữngngười 80-89 tuổi.[22] Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng nguy cơ mắc bệnh Alzheimer (AD) ở phụ nữ cao hơn ở nam giới đáng kể. Hầu như các yếu tố văn hóa và chủng tộc  không ảnh hưởng đến các biểu hiện lâm sàng của MCI.

Các dấu hiệu và triệu chứng

Các triệu chứng của suy giảm nhận thức nhẹ (MCI) thường mơ hồ và bao gồm những điều sau đây:

• Mất trí nhớ

• Rối loạn ngôn ngữ (khó tìm từ để nói)

• Giảm chú ý (khó tập trung vào trong hoặc sau các cuộc trò chuyện)

• Giảm kỹ năng thị giác không gian (thường than phiền mất phương hướng trong môi trường quen thuộc mà không có khiếm khuyết về vận động hay cảm giác)

Ronald C. Petersen đã cho rằng MCI một lĩnh vực mất trí nhớ không có các khiếm khuyết vận động hay cảm giác, về sau có thể có kèm thêm suy giảm các lĩnh vực nhận thức khác, gây suy giảm chức năng xã hội hoặc nghề nghiệp là đánh dấu cho bước khởi đầu của bệnh sa sút trí tuệ (SSTT). [1]

Chẩn đoán

Không có kiểm tra thực thể riêng biệt nào dành cho MCI, vì vậy cần đánh giá tổng thể của bệnh nhân:

• Đánh giá tình trạng tâm thần

• Kiểm tra các bệnh đi kèm có khả năng gây MCI.

• Kiểm tra các khiếm khuyết vận động và/hoặc cảm giác có khả năng là nguyên nhân hoặc là yếu tố làm MCI nặng thêm.

        Không có nghiên cứu chẩn đoán suy giảm nhận thức nhẹ (MCI) cụ thể. Tuy nhiên, hầu hết các bác sĩ lâm sàng nên cho làm các xét nghiệm cơ bản tối thiểu để loại trừ các nguyên nhân có khả năng điều trị được (như bệnh lý tuyến giáp, thiếu B12). Nghiên cứu tìm các dấu ấn sinh học đang được tiến hành có thể giúp phân biệt một số lớn tình trạng MCI tiến triển đến SSTT nặng.

          Thường chỉ định chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT). Nói chung, MRI thích hợp hơn, vì có thể dự đoán sự tiến triển từ MCI đến bệnh Alzheimer (AD) qua mức độ giảm thể tích hồi hải mã và toàn bộ não trên MRI. [2] Tuy nhiên, không thiết lập được thông số tích hợp phát hiện giảm thể tích này vào việc chẩn đoán và theo dõi MCI thường quy. Ngoài ra, cũng có một số bằng chứng sơ bộ cho việc sử dụng FDG-PET não bộ cơ bản kết hợp với đánh giá trí nhớ qua từng giai đoạn để dự đoán chuyển đổi thành AD. [3]

         Không có các quy định kiểm tra tâm thần kinh đối với MCI, và cũng không được định trước điểm cắt (ví dụ, độ lệch chuẩn trung bình dưới 1.0, 1.5, hoặc 2). Tuy nhiên, các bác sĩ sử dụng các kết quả từ các kiểm tra về trí nhớ và nhận thức đã được tiêu chuẩn hóa để xác định xem những dữ liệu có thay đổi đáng kể từ giả định ban đầu của bệnh nhân. Cần lặp lại các kiểm tra tâm thần kinh để xác định chức năng nhận thức của bệnh nhân có được cải thiện, không nặng hơn, hoặc tiến triển đến sa sút trí tuệ trên lâm sàng.

Khuyến cáo của Hiệp hội bệnh Alzheimer

Hướng dẫn của Hiệp hội Alzheimer, bao gồm một quy trình giúp các nhà lâm sàng trong chăm sóc ban đầu tiến hành phát hiện suy giảm nhận thức và SSTT, xác định xem nên chuyển tuyến hoặc tiếp tục kiểm tra [4, 5] Các quy trình bao gồm [4, 5]:

• Xem xét lại các thông tin đánh giá nguy cơ sức khỏe bệnh nhân (HRA)

• Quan sát bệnh nhân

• Sử dụng các câu hỏi không có cấu trúc

• Sử dụng các công cụ đánh giá nhận thức được cấu trúc cho các bệnh nhân và người cung cấp thông tin.

3 công cụ đánh giá nhận thức sau đây thường được khuyên nên sử dụng [6, 7]:

• Thực hành đánh giá chức năng nhận thức toàn bộ (GPCOG)

• Mini-Cog

• Sàng lọc suy giảm nhận thức (MIS).

Ngoài ra, Hiệp hội Alzheimer còn khuyến cáo 3 công cụ đánh giá nhận thức dành cho chồng/vợ, người nhà, hoặc bạn bè của bệnh nhân  [6, 7]:

• Thực hành đánh giá chức năng nhận thức toàn bộ dành cho người nhà
• Câu hỏi sàng lọc  AD-8

     • Câu hỏi ngắn về suy giảm nhận thức ở người già  (short IQCODE ).

Chẩn đoán phân biệt

Suy giảm nhận thức nhẹ (MCI) có thể do bất kỳ rối loạn nào gây ra rối loạn chức năng não. Nguyên nhân thường gặp:
• Bệnh Alzheimer (AD)
• Bệnh lý mạch máu não
• Bệnh Parkinson
• SSTT trán-thái dương

• Bệnh lý tuyến giáp
• nhiễm HIV
• Trầm cảm
• Bênh lý chuyển hóa và nội tiết [23]
• Ma túy và các chất độc tác độngtrên hệ thần kinh trung ương

• Nhiễm trùng não

• Sau chấn thương não

• Rối loạn giấc ngủ

• Thiếu Cobalamin (B12)

• Căng thẳng tâm lý mãn tính

Theo phân tích của 5150 bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên trong các nghiên cứu sức khỏe tim mạch, bệnh nhân rung nhĩ (AF) có biểu hiệnlâm sàng suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở độ tuổi sớm hơn so với bệnh nhân không có AF, ngay cả trong trường hợp không bị đột quỵ. [24, 25]

Trầm cảm đặc biệt phổ biến ở người lớn tuổi (khoảng 15%), bệnh nhân thường xuyên có các triệu chứng cơ thể mơ hồ và lo lắng, thường than phiền không có khả năng tập trung và trí nhớ kém. Những bệnh nhân này thường phủ nhận có một tâm trạng buồn nhưng thường thừa nhận bị rối loạn giấc ngủ, thiếu quan tâm đến những thú vui, ăn mất ngon, và thiếu động lực. Trầm cảm có thể đi kèm với rối loạn chức năng nhận thức và sẽ hếtkhi điều trị  trầm cảm thành công.

Mối liên hệ giữa trầm cảm và AD và các SSTTT khác có thể sẽ phức tạp, và trầm cảm có thể bị chẩn đoán nhầm trong các lĩnh vực của sa sút trí tuệ. Dữ liệu Framingham đã cho thấy có sự liên kết  chặt chẽ về dịch tễ học giữa trầm cảm và SSTT, trong số bệnh nhân trầm cảm có đến 50% phát triển thành  AD và SSTT [26]. Trong thời gian theo dõi 17 năm, tổng cộng có 21,6% người đã bị trầm cảm tham gia tiến triển đến SSTT, so với những người không bị trầm cảm là 16,6%.

Trong một nghiên cứu có liên quan khác, trầm cảm tái phát đã được ghi nhận là đặc biệt nguy hại: trầm cảm lần đầu tăng 87-92% nguy cơ SSTT, trong khi trầm cảm tái phát lần 2 hay nhiều đợt tăng gần gấp đôi nguy cơ SSTT (nhưng không làm tăng nguy cơ tỷ lệ mới mắc hàng năm của MCI). [27]

Điều trị

     Mặc dù không điều trị nào được thiết lập cho MCI, Donepezil giúp bệnh nhân MCI với trầm cảm chậm tiến triển thành bệnh Alzheimer ( AD) mà không làm ảnh hưởng đến các triệu chứng trầm cảm, và một số bằng chứng cho thấy rằng những can thiệp nhận thức có thể có một tác động tích cực. [8] Các chất ức chế men cholinesterase nên được dùng sớm vào giai đoạn khởi đầu của AD hoặc MCI thể mất trí nhớ. [9]

      Xác định và theo dõi bệnh nhân MCI, do nguy cơ gia tăng tiến triển thành AD (và, ở một mức độ thấp hơn, là tình trạng sa sút trí tuệ khác). Ngoài ra, nên điều chỉnh bất kỳ các biểu hiện cảm giác và vận động có thể ảnh hưởng đến triệu chứng về nhận thức của bệnh nhân.

      Đặc biệt chú ý nên có một quy định pháp lý rằng bệnh nhân MCI có đủ năng lực để xử lý công việc của riêng mình. Bởi vì bệnh nhân MCI theo định nghĩa là không SSTT, thường không cần phải chỉ định ủy quyền cho bất cứ người nào khác, không giống với AD, người cuối cùng sẽ cần sự giúp đỡ như vậy.

       Kết quả của một nghiên cứu bao gồm 361 đối tượng với AD, sa sút trí tuệ mạch máu,hoặc SSTT hỗn hợp gợi ý rằng các thuốc ức chế men chuyển angiotensin tác động trung ương (CACE-Is) có thể làm giảm tỷ lệ suy giảm nhận thức ở bệnh nhân sa sút trí tuệ, bất kể huyết áp là bao nhiêu tại thời điểm có cao huyết áp [28, 29] . Tốc độ thay đổi nhận thức đã chậm lại trong 6 tháng đầu tiên sau khi bệnh nhân SSTT bắt đầu dùng thuốc này.

Chế độ ăn

      Chế độ ăn và hoạt động thể chất có một số tác động tích cực ở bệnh nhân MCI. Nguy cơ phát triển MCI thấp hơn ở những người ăn theo chế độ ăn Địa Trung Hải, [10] và luyện tập não bộ cũng như tập thể dục vừa phải rất hữu ích trong MCI. [11]

        Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi,khảo sát 25 người cao tuổi với MCI xác định rằng việc bổ sung chế độ ăn với một nhũ tương dầu phospholipids axit docosahexaenoic (DHA) có chứa melatonin và tryptophan mang lại những cải thiện đáng kểmột số thang điểm đánh giá chức năng nhận thức so với việc bổ sung giả dược. [30]

Hoạt động

       Hoạt động thể chất, xã hội và tinh thần thường được khuyến cáo cho bệnh nhân AD và vì MCI thường báo hiệu AD, nhiều chuyên gia cho rằng các hoạt động tinh thần đầy thách thức (ví dụ, giải các câu đố ô chữ và trêu ghẹo (teaser) não có thể hữu ích đối với bệnh nhân MCI). Mặc dù không có bằng chứng rõ ràng cho những bài tập nào là hiệu quả, nhưng những bài tập ở mức độ khó là hợp lý cho bệnh nhân MCI. Lý tưởng nhất, bệnh nhân MCI cần được chủ động hơn là thụ động, vàkhông nên gây ra sự thất vọng quá nhiều. Nếu một hoạt động không thú vị hay kích thích cho bệnh nhân, sẽ không cung cấp nhiều lợi ích về nhận thức. Trong trường hợp như vậy, tìm kiếm hoạt động nhận thức tương tự khác có thể có lợi hơn.

        Giảm thiểu cô lập xã hội thông qua giới thiệu bệnh nhân đến các trung tâm cộng đồng cao cấp hoặc một chương trình điều trị ban ngày. Chiến lược bồi dưỡng, phục hồi chức năng nhận thức đưa ra một hứa hẹn đáng kể trong MCI [31] và do đó nên được khám phá.

         Ngày càng có nhiều các bằng chứng cho thấy hoạt động thể chất và tập thể dục có lợi cho sức khỏe não bộ. Một nghiên cứu tiền cứu cho thấy rằng tập thể dục vừa phải trong độ tuổi trung niên trở đivà chođến cuối đời kết hợp với giảm tỷ lệ mắc  MCI. [11]

Tiên lượng

       Nhiều bệnh nhân bị suy giảm nhận thức nhẹ (MCI) tiến triển sau cùng đến giảm thực hiện các hoạt động của cuộc sống hàng ngày, nhận thức và hành vi.

       Các thể MCI khác nhau dẫn đến bệnh Alzheimer (AD) với tỷ lệ khác nhau. Một nghiên cứu của Rountree và cs cho thấy tỷ lệ chuyển đổi AD là 56% cho MCI thể mất trí nhớ, 50% cho MCIdưới ngưỡng mất trí nhớ,  MCI, và 52% cho MCI thể không mất trí nhớ. [32] Đối với tất cả các thể MCI, tỷ lệ chuyển đổi 4 năm tới SSTT là 56% (14% hàng năm), và đến bệnh Alzheimer là 46% (11% hàng năm).Trong khi đó, những người già khỏe mạnh phát triển AD ở mức 1-2% mỗi năm.

Boyle và cộng sự đã báo cáo rằng các bệnh nhân với MCI có gần 7 lần khả năng để phát triển AD hơn là người lớn tuổi mà không suy giảm nhận thức. [33] Trong số những bệnh nhân bị MCI, 80% sẽ tiến tới mất trí nhớ sau khoảng 6 năm. Đây là một phát hiện quan trọng, AD thường được coi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư ở Hoa Kỳ.

 Có ít nhất một nghiên cứu thiết kế tốt sử dụng bản câu hỏi ngắn xác định tình trạng tâm thần (Short Portable Mental Status Questionaire) đã cho thấy MCIlà một yếu tố dự đoán độc lập với tỷ lệ tử vong. [34] Wilson và cs báo cáo rằng trong cả hai đối tượng bệnh nhân người Mỹ gốc Phi và da trắng, nguy cơ tử vong tăng khoảng 50% với MCI và cao hơn gần 3 lần trong số những người bị AD. [35]

      Cuối cùng, theo dõi lâu dài và cuối cùng khám nghiệm tử thi là cần thiết để phân biệt giữa các bệnh nhân MCI do tiền lâm sàng AD và các bệnh nhân MCI do các bệnhkhác ít gặp hơn. Tuy nhiên, có một số yếu tố có thể rất hữu ích trong việc dự đoán khả năng tiến triển.

          Mức độ suy giảm trí nhớnghiêm trọng là tiên đoán tiến triển đến AD. Teo toàn bộ não và hồi hãi mã trên hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) đã được dùng để dự đoán sự tiến triển từ MCI với AD, [2] cũng như tình trạng apolipoprotein E (ApoE) [36]. Tuy nhiên, xét nghiệm ApoE không được khuyến cáo sử dụng lâm sàng thường quy.

Tài liệu tham khảo

1. Petersen RC. Conceptual overview. In: Petersen RC. Mild Cognitive Impairment: Aging to Alzheimer’s Disease. 1-14. New York, NY: Oxford University Press, Inc; 2003.
2. Risacher SL, Saykin AJ, West JD, Shen L, Firpi HA, McDonald BC; Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative (ADNI). Baseline MRI predictors of conversion from MCI to probable AD in the ADNI cohort.Current Alzheimer Research. Aug 2009;6(4):347-61. [Medline].
3. Landau SM, Harvey D, Madison CM, Reiman EM, Foster NL, Aisen PS. Comparing predictors of conversion and decline in mild cognitive impairment. Neurology. Jul 20 2010;75(3):230-8. [Medline].
4. Crook T, Bartus RT, Ferris SH. Age-associated memory impairment: proposed diagnostic criteria and measures of clinical change. Dev Neuropsychol. 1986;2:261-276.
5. KRAL VA. Senescent forgetfulness: benign and malignant. Can Med Assoc J. Feb 10 1962;86:257-60.[Medline].
6. Jeffrey S. New guidelines on screening for cognitive impairment. Medscape Medical News. December 21, 2012. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/776548?src=wnl_edit_medn_fmed&spon=34. Accessed January 8, 2013.
7. Cordell CB, Borson S, Boustani M, Chodosh J, Reuben D, Verghese J, et al. Alzheimer’s Association recommendations for operationalizing the detection of cognitive impairment during the Medicare Annual Wellness Visit in a primary care setting. Alzheimers Dement. Dec 19 2012;[Medline].
8. Simon SS, Yokomizo JE, Bottino CM. Cognitive intervention in amnestic Mild Cognitive Impairment: A systematic review. Neurosci Biobehav Rev. Feb 1 2012;36(4):1163-1178. [Medline].
9. Panza F, Frisardi V, Capurso C, D’Introno A, Colacicco AM, Chiloiro R, et al. Effect of donepezil on the continuum of depressive symptoms, mild cognitive impairment, and progression to dementia. Journal of the American Geriatrics Society. Feb 2010;58(2):389-90. [Medline].
10. Roberts RO, Geda YE, Cerhan JR, Knopman DS, Cha RH, Christianson TJ, et al. Vegetables, Unsaturated Fats, Moderate Alcohol Intake, and Mild Cognitive Impairment. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. May 22 2010;29(5):413-423. [Medline].
11. Geda YE, Roberts RO, Knopman DS, Christianson TJ, Pankratz VS, Ivnik RJ, et al. Physical exercise, aging, and mild cognitive impairment: a population-based study. Archives of Neurology. Jan 2010;67(1):80-6. [Medline].
12. Levy R. Aging-associated cognitive decline. Working Party of the International Psychogeriatric Association in collaboration with the World Health Organization. Int Psychogeriatr. Spring 1994;6(1):63-8. [Medline].
13. Luo L, Craik FI. Aging and memory: a cognitive approach. Can J Psychiatry. Jun 2008;53(6):346-53.[Medline].
14. Jenkins L, Myerson J, Joerding JA, et al. Converging evidence that visuospatial cognition is more age-sensitive than verbal cognition. Psychol Aging. Mar 2000;15(1):157-75. [Medline].
15. Head D, Rodrigue KM, Kennedy KM, et al. Neuroanatomical and cognitive mediators of age-related differences in episodic memory. Neuropsychology. Jul 2008;22(4):491-507. [Medline].
16. Hannon B, Daneman M. Age-related changes in reading comprehension: an individual-differences perspective. Experimental Aging Research. 2009;35(4):432-56. [Medline].
17. Parks CM, Decarli C, Jacoby LL, Yonelinas AP. Aging effects on recollection and familiarity: the role of white matter hyperintensities. Neuropsychology, development, and cognition. Section B, Aging, neuropsychology and cognition. Feb 2010;19:1-17. [Medline].
18. Morris JC, Storandt M, Miller JP, et al. Mild cognitive impairment represents early-stage Alzheimer disease. Arch Neurol. Mar 2001;58(3):397-405. [Medline].
19. Markesbery WR, Schmitt FA, Kryscio RJ, et al. Neuropathologic substrate of mild cognitive impairment.Arch Neurol. Jan 2006;63(1):38-46. [Medline].
20. Ganguli M, Dodge HH, Shen C, et al. Mild cognitive impairment, amnestic type: an epidemiologic study.Neurology. Jul 13 2004;63(1):115-21. [Medline].
21. Unverzagt FW, Gao S, Baiyewu O, et al. Prevalence of cognitive impairment: data from the Indianapolis Study of Health and Aging. Neurology. Nov 13 2001;57(9):1655-62. [Medline].
22. Roberts RO, Geda YE, Knopman DS, et al. The Mayo Clinic Study of Aging: design and sampling, participation, baseline measures and sample characteristics. Neuroepidemiology. 2008;30(1):58-69.[Medline].
23. Cheng G, Huang C, Deng H, Wang H. Diabetes as a risk factor for dementia and mild cognitive impairment: a meta-analysis of longitudinal studies. Intern Med J. Feb 28 2012;[Medline].
24. Jeffrey S. AF linked to earlier, more rapid cognitive decline. Medscape Medical News [serial online]. June 7, 2013;Accessed June 18, 2013. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/805497.
25. Thacker EL, McKnight B, Psaty BM, Longstreth WT Jr, Sitlani CM, Dublin S, et al. Atrial fibrillation and cognitive decline: A longitudinal cohort study. Neurology. Jun 5 2013;[Medline].
26. Saczynski JS, Beiser A, Seshadri S, Auerbach S, Wolf PA, Au R. Depressive symptoms and risk of dementia: the Framingham Heart Study. Neurology. Jul 6 2010;75(1):35-41. [Medline].
27. Dotson VM, Beydoun MA, Zonderman AB. Recurrent depressive symptoms and the incidence of dementia and mild cognitive impairment. Neurology. Jul 6 2010;75(1):27-34. [Medline].
28. Anderson P. ACE Inhibitors May Slow Cognitive Decline. Medscape Medical News. Available athttp://www.medscape.com/viewarticle/808589. Accessed August 7, 2013.
29. Gao Y, O’Caoimh R, Healy L, Kerins DM, Eustace J, Guyatt G, et al. Effects of centrally acting ACE inhibitors on the rate of cognitive decline in dementia. BMJ Open. 2013;3(7):[Medline]. [Full Text].
30. Mariangela R, Annalisa O, Milena F, Marco M, Neldo A, Roberta C, et al. Effects of a diet integration with an oily emulsion of DHA-phospholipids containing melatonin and tryptophan in elderly patients suffering from mild cognitive impairment. Nutr Neurosci. Dec 20 2011;[Medline].
31. Galante E, Venturini G, Fiaccadori C. Computer-based cognitive intervention for dementia: preliminary results of a randomized clinical trial. G Ital Med Lav Ergon. Jul-Sep 2007;29(3 Suppl B):B26-32. [Medline].
32. Rountree SD, Waring SC, Chan WC, et al. Importance of subtle amnestic and nonamnestic deficits in mild cognitive impairment: prognosis and conversion to dementia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2007;24(6):476-82. [Medline].
33. Best Evidence] Boyle PA, Wilson RS, Aggarwal NT, et al. Mild cognitive impairment: risk of Alzheimer disease and rate of cognitive decline. Neurology. Aug 8 2006;67(3):441-5. [Medline].
34. Sachs GA, Carter R, Holtz LR, Smith F, Stump TE, Tu W, et al. Cognitive impairment: an independent predictor of excess mortality: a cohort study. Ann Intern Med. Sep 6 2011;155(5):300-8. [Medline].
35. Wilson RS, Aggarwal NT, Barnes LL, Bienias JL, Mendes de Leon CF, Evans DA. Biracial population study of mortality in mild cognitive impairment and Alzheimer disease. Archives of Neurology. Jun 2009;66(6):767-72. [Medline].
36. Boyle PA, Buchman AS, Wilson RS, Kelly JF, Bennett DA. The APOE epsilon4 allele is associated with incident mild cognitive impairment among community-dwelling older persons. Neuroepidemiology. 2010;34(1):43-9. [Medline].
37. Anderson P. Fornix changes may be first clue to cognitive decline. Medscape Medical News [serial online]. September 11, 2013;Accessed September 16, 2013. Available athttp://www.medscape.com/viewarticle/810836.
38. Fletcher E, Raman M, Huebner P, Liu A, Mungas D, Carmichael O, et al. Loss of Fornix White Matter Volume as a Predictor of Cognitive Impairment in Cognitively Normal Elderly Individuals. JAMA Neurol. Sep 9 2013;[Medline].