Nghiên cứu điều trị tiêu sợi huyết bằng alteplase đường tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh

Nghiên cứu điều trị tiêu sợi huyết bằng Alteplase đường tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh

 BS.CKII. Nguyễn Viết Đồng, ThS. Nguyễn Xuân Thái,

ThS. Hoàng Quang Trung,  BS.CKII. Nguyễn Tuấn Anh

 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh

TÓM TẮT

Nghiên cứu điều trị tiêu sợi huyết bằng Alteplase hiện nay đang được xem là điều trị quy chuẩn đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp trước 4,5 giờ. Tuy nhiên do lo ngại về hiệu quả, biến chứng xuất huyết, cho nên liệu pháp này chưa áp dụng một cách rộng rãi.

Với mục tiêu đánh giá tính hiệu quả trên lâm sàng và nhận xét một số tai biến của liệu pháp Alteplase đường tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu não cấp, chúng tôi đã nghiên cứu đề tài trên bằng tiến cứu can thiệp trong thời gian từ tháng 5/2014 – 7/2015 trên 44 bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp, có thời gian nhập viện dưới 4,5 giờ và được sử dụng thuốc Alteplase. Kết quả thu được: tuổi trung bình là 66 ± 14,8 tuổi, và điểm NIHSS trung bình thước điều trị là 12,1 ± 4,9. Thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi được sử dụng thuốc Alteplase là 163  ± 39,5 phút. Có 20 bệnh nhân có kết quả hồi phục chức năng thần kinh tốt sau 3 tháng (45,4%) (mRS 0-1). Tử vong sau 3 tháng có 2 bệnh nhân (4,4 %). Tỷ lệ xuất huyết não chiếm 6,8%. Không ghi nhận được xuất huyết hệ thống và không có trường hợp nào xảy ra sốc phản vệ. Với kết quả của nghiên cứu này, chúng tôi thấy điều trị Alteplase đường tĩnh mạch đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp là hiệu quả và an toàn. Điều chúng ta lo ngại là biến chứng chảy máu não, nhưng tỉ lệ 6,8% là rất thấp so với lợi ích mà nó mang lại.

ĐẶT VẤN ĐỀ

    Đột qụy não là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3. Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch đã chứng minh có hiệu quả trong điều trị đột qụy nhồi máu não cấp [5],[6]. Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả và an toàn của liệu pháp Alteplase đường tĩnh mạch như: nghiên cứu NINDS (1995), nghiên cứu CASES (2005), nghiên cứu ECASS III (2008)…

   Ở Việt Nam lần đầu tiên, tác giả Lê Văn Thành và cộng sự đã sử dụng thuốc tiêu sợi huyết ở 3 bệnh viện tại TP. Hồ Chí Minh đã cho thấy những kết quả khả quan ở bệnh nhân nhồi máu não cấp. Sau đó, các nghiên cứu về liệu pháp Alteplase đường tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu não cấp như : Nguyễn Huy Thắng (2011), Mai Duy Tôn (2012) đã cho thấy những hiệu quả rõ rệt về hồi phục lâm sàng và độ an toàn, hiệu quả của liệu pháp. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Điều trị tiêu sợi huyết Alteplase đường tĩnh mạch ở bệnh nhân đột qụy nhồi máu não cấp” đến viện dưới 4,5 giờ từ khi khởi phát triệu chứng đầu tiên tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh với hai mục tiêu sau:

1. Đánh giá tính hiệu quả trên lâm sàng của liệu pháp Alteplase đường tĩnh mạch ở bệnh nhân đột qụy nhồi máu não cấp.
2. Nhận xét một số tai biến, biến chứng của liệu pháp.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

      44 bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp đến viện dưới 4,5 giờ tại khoa Cấp cứu chống độc – bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh trong thời gian từ 5/2014 – 7/2015.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

– Tuổi ≥ 18 tuổi.

– Thời gian khởi phát đột qụy đến khi dùng thuốc dưới 270 phút.

– Chẩn đoán nhồi máu não cấp với 4 điểm < NIHSS < 22 điểm.

– Không có hình ảnh xuất huyết não trên CT sọ não hoặc MRI sọ não.

Tiêu chuẩn loại trừ

– Các triệu chứng khởi phát của đột qụy > 270 phút hoặc không rõ thời gian.

– Các triệu chứng đột qụy nhẹ, đơn thuần hoặc cải thiện nhanh.

– Khởi phát có co giật.

–  Không có CT sọ não hoặc có chảy máu trên CT.

– Có các TC xuất huyết dưới nhện.

– Hình ảnh CT sọ: Nhồi máu não lớn (> 1/3 bán cầu).

– Điểm NIHSS > 22.

– Chấn thương hoặc chảy máu nội sọ.

– Tiền sử đột qụy, chấn thương đầu nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật sọ não trong 3 tháng gần đây.

– Có tiền sử xuất huyết não.

– Tiền sử chảy máu tiêu hoá, tiết niệu trong vòng 21 ngày.

– Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong 14 ngày.

– Chọc dò tuỷ sống hoặc động mạch trong 7 ngày.

– Có bệnh lý nội sọ bẩm sinh.

–  Đường huyết < 50 mg/dl hoặc > 400 mg/dl.

–  Tiểu cầu < 100.000 mm³.

–  HA không kiểm soát được.

–  Điều trị thuốc chống đông với INR > 1.5 giây.   

Điều trị thành công

  Điểm NIHSS giảm trên 4 điểm sau 24 giờ hoặc bằng 0 sau 7 ngày dùng Alteplase.

  Điểm mRS sau 3 tháng 0-1 điểm.

Phương pháp nghiên cứu 

–  Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu can thiệp.

–  Cỡ mẫu: lấy mẫu thuận tiện.

Qui trình nghiên cứu

–  Thu thập thông tin hành chính.

–  Bệnh nhân có đột qụy nhồi máu não cấp.

–  Khởi phát < 4,5h, và liên lạc ngay với nhóm tiêu sợi huyết.

–  Kiểm tra đường mao mạch.

–  Cho bệnh nhân thở oxy duy trì SpO₂ > 95%.

–  Đặt đường truyền cỡ 18 gauge.

–  Xét nghiệm: CTM, ĐMCB, SHM.

–  Ghi điện tâm đồ.

–  Nhanh chóng chụp CT/MRI cấp cứu.

–  Thảo luận các nguy cơ/lợi ích với người đại diện hợp pháp, ký cam giấy cam đoan.

–  Xem xét các tiêu chuẩn chỉ định và loại trừ.

–  Đánh giá điểm NIHSS và Rankin.

–  Xem xét kết quả xét nghiệm máu và CT.

–  Chuẩn bị bơm tiêm điện, máy theo dõi.

Liều dùng Alteplase

–  Mỹ và Châu Âu: liều dùng 0,9 ml/kg, không quá 90 mg.

–  Nhật Bản: liều dùng 0,6 ml/ kg, không quá 60 mg.

–  Chúng tôi dùng liều 0,6-0,9 ml/kg tùy theo tình trạng lâm sàng, điểm NIHSS.

–   Bolus tĩnh mạch 10% tổng liều trong 1 phút, duy trì 90 % còn lại bằng bơm tiêm điện truyền tĩnh mạch trong 1 giờ.

Theo dõi sau dùng Alteplase

–  Đánh giá TC thần kinh, HA mỗi 15phút/lần trong khi truyền, sau đó 30phút/lần trong 6 giờ và mỗi 1giờ/lần cho đến đủ 24h.

– Nếu HA tâm thu ≥ 180 mmHg và HA tâm trương ≥ 105 mmHg ® TD chặt hơn và ĐT ngay để duy trì HA < 185/110 mmHg. Chụp lại CT sọ ở giờ thứ 24 trước khi dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.

Kiểm soát huyết áp

– Mục tiêu: HA < 185/< 110 mmHg.

– Nicardipine: bắt đầu 5 mg/h, điều chỉnh đến liếu tối đa 15 mg/h.

– Không dùng thuốc tiêu sợi huyết nếu không kiểm soát HA.

Biến chứng của tiêu sợi huyết

–  Xuất huyết nội sọ.

–  Sốc phản vệ.

Lập bảng theo dõi số liệu

–  Xử lý số liệu: phần mềm thống kê SPSS 17.0.

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung

Tuổi

Tuổi trung bình ở nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 66 ± 14,8.

Giới tính

Trong đó, nam nhiều hơn nữ. Tỷ lệ  nam/nữ là 1,7

Triệu chứng lâm sàng khi vào viện

Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận đa số bệnh nhân có dấu hiệu liệt nửa người khi vào viện chiếm 90,9%.

Hiệu quả trên lâm sàng của liệu pháp Alteplase đường tĩnh mạch

Triệu chứng lâm sàng sau điều trị

Sau 7 ngày điều trị, triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân được cải thiện 1 cách có ý nghĩa, tuy nhiên vẫn để lại di chứng liệt nửa người với tỷ lệ lớn 54,6%.

Diễn biến điểm NIHSS

Mức giảm của điểm NIHSS có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) ở thời điểm sau 24 giờ, sau 7 ngày và sau 30 ngày.

Kết quả của bệnh nhân

 Mức độ phục hồi chức năng của bệnh nhân sau 3 tháng là 45,4%. Tai biến chảy máu não gặp 3 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 6,8%.

Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đầu tiên của đột quỵ đến khi được truyền rtPA trung bình là 163,0 ± 39,5 phút.

Một số biến chứng

Trong số, 44 bệnh nhân chúng tôi ghi nhận có 3 trường hợp có biến chứng chảy máu não sau dùng Alteplase chiếm 6,8%. Không ghi nhận được biến chứng sốc phản vệ.

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung

Trong số 44 bệnh nhân ở nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là 66 ± 14,8 tương tự nghiên cứu của Nguyễn Huy Thắng là 60,5 ± 12,2 tuổi. Nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1,7. Nam giới chiếm 63% tương tự 55% ở nghiên cứu của Mai Duy Tôn. Đột quỵ nhồi máu não là nguyên nhân số 1 gây tàn phế, đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có triệu chứng ghi nhận lúc vào viện là liệt nửa người chiếm 90,9% tương tự nghiên cứu của Mai Duy Tôn là 100%, của Đặng Đức Phúc là 93,3%. Việc có mở thông được mạch máu não hay không là một thách thức thực sự ở bệnh nhân đột quỵ do mạch máu lớn, gần đây có những biện pháp tiêu sợi huyết đường động mạch, lấy huyết khối bằng dụng cụ đem lại nhiều hứa hẹn.

Hiệu quả trên lâm sàng của liệu pháp Alteplase đường tĩnh mạch

        Chúng tôi nhận thấy, sau khi truyền thuốc tiêu sợi huyết thì các triệu chứng lâm sàng như rối loạn cảm giác nửa người, đau đầu được cải thiện nhanh chóng, sau 7 ngày thì triệu chứng đau đầu từ 36,4% xuống còn 6,25%. Tuy nhiên, triệu chứng liệt nửa người chỉ giảm từ 90,9% xuống còn 54,6%, tồn tại nhiều trên bệnh nhân đột quỵ do bệnh mạch máu lớn tương tự nghiên cứu của Mai Duy Tôn thì triệu chứng liệt nửa người sau 7 ngày vẫn còn cao. Theo nghiên cứu NINDS, tiêu sợi huyết được xem là thành công khi điểm NIHSS sau 24 giờ giảm trên 4 điểm hoặc bằng 0 sau 7 ngày. Trong nghiên cứu của chúng tôi điểm NIHSS trung bình trước điều trị là 12,1 ± 4,9, sau 24 giờ là 7,2 ± 5,8,  sau 7 ngày là 5,5 ± 4,3 và sự khác biệt giữa các thời điểm này là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tương tự nghiên cứu của Nguyễn Huy Thắng điểm NIHSS trung bình trước khi tiêu sợi huyết là 13,3; nghiên cứu của Mai Duy Tôn giảm 12,2 xuống 7,5 điểm sau 24 giờ. Kết quả của bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm mRS, được xem là có hiệu quả khi điểm mRS sau 3 tháng từ 0-1 điểm, trong nghiên cứu của chúng tôi điểm mRS sau 3 tháng đạt 0-1 điểm chiếm 45,4% tương tự nghiên cứu NINDS là 39%, nghiên cứu CASES tại Canada là 37%, Nguyễn Huy Thắng là 38,8%. Tuy nhiên, chúng tôi cũng ghi nhận tính an toàn tương đối của liệu pháp Alteplase đường tĩnh mạch thể hiện ở những trường hợp chảy máu não trong nghiên cứu của chúng tôi là 6,8% tương tự nghiên cứu NINDS, nghiên cứu CASES, Nguyễn Huy Thắng lần lượt là 6,4%; 4,6% và 5%. Nghiên cứu NINDS cho thấy khi đột quỵ thiếu máu não cứ 1 phút sẽ có 1,9 triệu tế bào thầnkinh bị chết và không có khả năng hồi phục, tuy nhiên vẫn có những vùng não bị thiếu máu có khả năng phục hồi khi được tưới máu đầy đủ (vùng tranh tối-tranh sang). Việc tái tưới máu cho vùng não bị tổn thương là cuộc chạy đua với thời gian nhằm tránh những biến chứng xảy ra khi vùng nhồi máu lan rộng và vì thế thời gian là não. Chỉ định dùng Alteplase để cứu lại vùng tranh tối tranh sang diễn ra dưới 3 giờ có thể mở rộng lên dưới 4,5 giờ. Sự quyết định thành công của liệu pháp dựa vào thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đầu tiên tới khi dùng thuốc, trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian này là 163,0 ± 39,5 phút, tương tự nghiên cứu Nguyễn Huy Thắng là 154,3 ± 38,3 phút.

Nhận xét một số tai biến, biến chứng của liệu pháp tiêu sợi huyết

     Liệu pháp tiêu sợi huyết Alteplase cho bệnh nhân nhồi máu não cấp được công nhận là điều trị chuẩn tại Mỹ và Châu Âu, tuy nhiên vì e ngại một số tai biến sau dùng thuốc như: chảy máu não, phù mạch, sốc phản vệ có thể xảy ra nên hạn chế số lượng bệnh nhân được tiếp cận với liệu pháp điều trị quy chuẩn này. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ biến chứng chảy máu não là 6,8% tương tự nghiên cứu NINDS là 6,4 %, Nguyễn Huy Thắng là 5%. Chúng tôi chưa ghi nhận được ca bệnh nào xảy ra tình trạng sốc phản vệ, chảy máu hệ thống. Tỷ lệ tử vong sau 3 tháng là 4,4 % thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Huy Thắng là 11,2%, có lẽ do chúng tôi chọn bệnh nhân có điểm NIHSS thấp hơn.

KẾT LUẬN

Đánh giá tính hiệu quả trên lâm sàng của liệu pháp Alteplase đường tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp 

–         Tuổi trung bình là 66 ± 14,8 .

–         Nam nhiều hơn nữ . Tỷ lệ  nam/nữ là 1,7.

–         Lúc vào viện là liệt  nửa người chiếm 90,9%.

–         Sau 7 ngày: đau đầu từ 36,4% xuống còn 6,25 %.

–         Điểm NIHSS trung bình : Trước  điều trị là 12,1 ± 4,9. Sau 24 giờ là 7,2 ± 5,8. Sau 7 ngày là 5,5 ± 4,3 .

–         Điểm mRS sau 3 tháng đạt 0-1 điểm chiếm 45,4%.

–         Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đầu tiên tới khi dùng thuốc: 163,0 ± 39,5 phút.

Nhận xét một số tai biến, biến chứng của liệu pháp

–         Chảy máu não chiếm: 6,8% . Tỷ lệ tử vong sau 3 tháng là 4,4 %.

–         Chúng tôi chưa ghi nhận được ca bệnh nào xảy ra tình trạng sốc phản vệ, chảy máu hệ thống.

SUMMARY

          Applying Alteplase in fibrinolytic therapy is currently considered as a standard for treating acute cerebral infarction patients within the first 4.5 hours. However, due to concerns about the effectiveness, bleeding complications, therefore, this therapy is not widely applied.

In order to evaluate the clinical effectiveness and provide some comments on complications of intravenous Alteplase therapy in patients of acute cerebral infarction, we have studied this scheme with prospective intervention during the period from May 2014 to July 2015, on 44 patients who were diagnosed acute cerebral infarction, hospitalized within the first 4.5 hours and used Alteplase. The results were: average age 66 ± 14.8 years old, and the average NIHSS score of treatment size was 12.1 ± 4.9. The average time from the first symptoms until applying Alteplase was 163 ± 39.5 minutes. There are 20 patients with improved outcomes in neurological function after 3 months (45.4%) (mRS 0-1). 2 patients died after 3 months (4.4%). 6.8% is rate of cerebral hemorrhage. No record of systematic bleed and no case of anaphylactic shock. With the results of this study, we found that Alteplase intravenous treatment for patients of acute cerebral infarction is effective and safe. Though there is still concern about cerebral hemorrhage but the rate of  6.8% is considered very low compared to the benefits this treatment brings.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Mai Duy Tôn (2012). “Đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu cấp trong vòng 3 giờ đầu bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Alteplase liều thấp”. Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
2. Nguyễn Huy Thắng (2012) “Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch trên BN nhồi máu não cấp trong 3 giờ đầu”. Luận án tiến sỹ y học. Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.

TIẾNG ANH

3. Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, et al (2003). Stroke Council of the American Stroke Association. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke, 34: 1056-1083.
4. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, et al (2004). Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet, 363: 768-774.
5. Hill MD, Buchan AM (2005). Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study (CASES) Investigators. Thrombolysis for acute ischemic stroke: results of the Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study. CMAJ; 172: 1307-1312.
6. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt- PA Stroke Study Group (1995). Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med, 333: 1581-1587.