Cơ cấu, tỷ lệ và các yếu tố liên quan đến đau mạn tính tại thành phố Hồ Chí Minh

Cơ cấu, tỷ lệ và các yếu tố liên quan đến đau mạn tính tại thành phố Hồ Chí Minh

 

ThS.BS. Nguyễn Thị Thanh Thủy, PGS.TS. Đoàn Văn Đệ, GS.TS. Nguyễn Văn Chương

 

TÓM TẮT

Đau mạn tính rất phổ biến, thường gây ảnh hưởng bất lợi trong sinh hoạt, vận động, tâm lý, tình cảm của bệnh nhân, việc điều trị khá khó khăn và phức tạp. Tuy nhiên, đây vẫn còn là một lĩnh vực tương đối mới trong công tác chăm sóc sức khỏe tại TP. Hồ Chí Minh. Đề tài này được thực hiện với mong muốn vấn đề đau mạn tính được quan tâm nhiều hơn.

Mục tiêu: Khảo sát cơ cấu, tỷ lệ và các yếu tố liên quan đến đau mạn tính tại thành phố Hồ Chí Minh.

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang được thực hiện đối với dân cư TP. Hồ Chí Minh, năm 2012 – 2013, 1.100 cư dân từ 18 tuổi trở lên được chọn ngẫu nhiên trả lời theo bảng câu hỏi soạn sẵn.

Kết quả: Tỷ lệ đau mạn tính tại TP. Hồ Chí Minh là 30,73%, nhất là đối với phụ nữ, người cao tuổi, người thất nghiệp, hưu trí, người có trình độ học vấn thấp, thu nhập thấp, phụ nữ đông con. Vị trí đau phổ biến là khớp gối 36,98%, thắt lưng 30,18% ; đau vùng đầu mặt 15,38%. Có 59,39% bệnh nhân chịu đựng mức độ đau từ vừa đến dữ dội, ảnh hưởng cảm xúc trên 86,35% bệnh nhân và ảnh hưởng công việc trên 77,51% bệnh nhân. Tuy vậy, chỉ có 62,72% bệnh nhân đi khám bệnh.

Kết luận: Đau mạn tính là một trong những vấn đề sức khỏe cần được quan tâm của người dân thành phố Hồ Chí Minh vì tỷ lệ mắc khá cao 30,73% ; nhất là đối với phụ nữ, người cao tuổi. Vị trí đau phổ biến nhất là khớp gối, thắt lưng, đau vùng đầu mặt. Hơn một nửa bệnh nhân đau vừa đến dữ dội và phần lớn đều chịu ảnh hưởng lên cảm xúc và công việc.

 

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau mạn tính là một trong những biểu hiện rất thường gặp trong cuộc sống hàng ngày, là một trong những lý do thúc đẩy bệnh nhân đi khám bệnh.

Đau mạn tính thường gây nhiều ảnh hưởng bất lợi trong mọi sinh hoạt, vận động, tâm lý, tình cảm của bệnh nhân. Hơn nữa, việc điều trị các chứng đau này rất khó khăn và phức tạp, đây thực sự là nỗi sợ hãi, nỗi ám ảnh của chính bệnh nhân và gia đình, đúng như lời Albert S. Schweitzer đã nói:“Đối với loài người, đau còn khủng khiếp hơn chính cả cái chết”.

Và trong đời sống hàng ngày, chúng ta thấy ít ai chết vì đau, thế nhưng lại có nhiều người chết trong đau đớn và nhiều người hơn nữa phải sống khổ sở trong nỗi đau đớn đó.

Vì thế, vấn đề đánh giá và điều trị đau đã được nhiều nước quan tâm từ rất lâu. Thế nhưng, đây vẫn còn là một lĩnh vực tương đối mới trong công việc chăm sóc sức khỏe cho người dân Việt Nam.

Do đó, đề tài này được thực hiện với mong muốn vấn đề đau mạn tính được quan tâm nhiều hơn, góp phần chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa tốt hơn chứng đau mạn tính với mục đích làm giảm thiểu sự đau đớn mà bệnh nhân phải gánh chịu và cải thiện chất lượng sống ngày càng tốt hơn.

Đề tài thực hiện với mục tiêu “Khảo sát cơ cấu, tỷ lệ và các yếu tố liên quan đến đau mạn tính tại thành phố Hồ Chí Minh”.

II.  ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tương nghiên cứu

Người dân thành phố Hồ Chí Minh từ 18 tuổi trở lên, không phân biệt giới, được chọn ngẫu nhiên trả lời theo bảng câu hỏi soạn sẵn phù hợp với mục tiêu nghiên cứu, thực hiện năm 2012-2013.

2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế

 Mô tả cắt ngang (các đối tượng được phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi có chuẩn bị).

Cỡ mẫu

 Được tính theo công thức: 

Chọn mẫu ngẫu nhiên

 Chọn ngẫu nhiên theo phương pháp chọn mẫu cụm, chọn ngẫu nhiên ở mỗi quận huyện 1 cụm, gồm 24 cụm, ở mỗi cụm chọn ngẫu nhiên vị trí bắt đầu thực hiện cuộc khảo sát, từ đó thực hiện khảo sát người dân sống ở các nhà liên tiếp cho đến khi đủ số lượng mẫu điều tra ở mỗi cụm.

Thang đo mức độ đau

Chọn thang nhìn (VAS: Visual Analog Scale)

Thang nhìn (VAS) thường được trình bày dưới dạng một đường ngang dài 100mm hoặc 10cm, định hướng từ trái sang phải. Ví dụ, hai đầu của đường thẳng được định nghĩa một đầu là “không đau”, và đầu kia là “đau đến mức tối đa có thể tưởng tượng được”. Bệnh nhân trả lời bằng cách kéo vạch trên đường thẳng, khoảng cách giữa vạch và đầu đường thẳng “không đau” giúp chỉ ra mức độ đau. Việc đo lường được thực hiện bằng milimètre hoặc centimètre.

3. Xử lý số liệu

Số liệu thu thập được qua khảo sát được xử lý bằng phần mềm thống kê y học Stata 11.1.

 

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tỷ lệ đau mạn tính (đau ít nhất 3 tháng trong 6 tháng gần đây): 30,73% (khoảng tin cậy 95% : 28,0% – 33,4%).

1. Đặc điểm nhóm dân số đau mạn tính

Đặc điểm chung

Tỷ lệ đau mạn tính ở nữ giới (32,67%) cao hơn nam giới (26,57%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.

Tỷ lệ đau mạn tính tăng dần theo nhóm tuổi cao dần, nhất là từ >50 tuổi tỷ lệ đau chiếm gần một nửa và từ >70 tuổi tỷ lệ đau là 60%.

Đau mạn tính thường gặp nhất ở người đã nghỉ hưu (65,63%); người cao tuổi (53,51%), người chăn nuôi trồng trọt làm việc nhà (35,85%); đặc biệt ở người thất nghiệp (32,26%) và ít gặp hơn ở các đối tượng khác.

Qua kết quả phân tích đơn biến, trình độ học vấn càng thấp càng có tỷ lệ đau mạn tính nhiều hơn, tỷ lệ đau ở người mù chữ và chưa hết cấp I > 40%, cấp I 36,07% ; cấp II 28,27% ; cấp III và THCN >21%, cao đẳng 7,69% và Đại học – Sau Đại học 19,35%.

Tỷ lệ đau mạn tính thường cao hơn ở những người có thu nhập thấp hơn, tỷ lệ đau >30% nếu thu nhập <2 triệu đồng / tháng, tỷ lệ đau 19,48 – 28,17% nếu thu nhập trong khoảng 2 <5 triệu đồng /tháng và tỷ lệ đau chỉ còn 13,33% khi thu nhập ≥5 triệu đồng / tháng.

Qua kết quả phân tích đơn biến, tỷ lệ đau mạn tính nhiều hơn ở những người góa bụa (42,65%), đã kết hôn (34,47%) và ít hơn ở người  đã ly dị (26,09%), độc thân (14,09%).

Đau mạn tính phổ biến hơn ở người có thẻ BHYT (36,23%) và ít hơn ở người không có thẻ BHYT (24,15%).     

Đặc điểm sản phụ khoa

Qua kết quả phân tích đơn biến, đau mạn tính thường gặp hơn ở phụ nữ đã mãn kinh (50,59%) so với chưa mãn kinh (23,19%), ở phụ nữ nhiều con (>2 con) (45,27%) so với chỉ có ≤2 con (30,53%).

Đặc điểm đau mạn tính

Có đến 37,28% người bị đau mạn tính nhưng không đi khám chữa bệnh, chỉ có 62,72% bệnh nhân đi khám bệnh nếu tính dọc suốt thời gian đau, trong đó đi khám ngay có 38,71% bệnh nhân, 2 – 6 ngày có 19,35% ; 7 – 29 ngày có 17,42% và nhất là sau 1 tháng vẫn có đến 24,52%.

 Sau khi được khám chữa bệnh ; 3,77% bệnh nhân rất hài lòng về kết quả điều trị ; 62,26% bệnh nhân hài lòng, vẫn còn 16,04% bệnh nhân không hài lòng và 17,93% bệnh nhân không ý kiến.

2. Mối tương quan giữa đau mạn tính với một số yếu tố

Qua phân tích đa biến, các đặc điểm có tương quan với đau mạn tính gồm:

– Giới (nam giới có khả năng đau mạn tính thấp hơn nữ giới 26%).

– Nhóm tuổi (người lớn tuổi nhiều khả năng đau mạn tính hơn).

– Có thẻ BHYT (người có thẻ BHYT có khả năng đau mạn tính tăng 52% so với nhóm không có thẻ BHYT).

3. Mối tương quan giữa mức độ đau với một số yếu tố

Qua phân tích đa biến, các đặc điểm có tương quan với mức độ đau mạn tính gồm:

– Đi khám bệnh (nhóm đi khám bệnh có mức độ đau cao hơn nhóm không đi khám bệnh).

– Sự hài lòng về kết quả điều trị (những người rất hài lòng về kết quả điều trị có mức độ đau cao hơn nhóm hài lòng vừa và không hài lòng).

– Sự ảnh hưởng của đau đến cảm xúc (nhóm người không hoặc ít khó chịu vì đau có mức độ đau thấp hơn nhóm người rất khó chịu).

 – Sự ảnh hưởng của đau đến công việc (nhóm người bị đau làm ảnh hưởng đến công việc có mức độ đau cao hơn nhóm không bị ảnh hưởng bởi đau).

IV.  BÀN LUẬN

1. Đặc điểm chung

Đau mạn tính ở cư dân thành phố Hồ Chí Minh là một trong những vấn đề sức khỏe cần được quan tâm, vì theo nghiên cứu này tình trạng đau mạn tính ảnh hưởng đến 30,73% dân số, trong đó tỷ lệ mắc ở nữ 32,67% cao hơn ở nam 26,57%. Ước lượng sẽ có đến hơn 3 triệu dân TP. Hồ Chí Minh mắc chứng đau này. Như vậy, chúng ta có thể thấy rõ số bác sĩ chuyên khoa đau chưa đáp ứng được nhu cầu của người dân.

Điều này phù hợp với khảo sát của Arthus G. Cosby và cộng sự thực hiện tại Mississippi có tỷ lệ đau ít nhất 1 tháng là 37% và với 20 – 25 bác sĩ chuyên khoa đau của bang sẽ không đáp ứng việc điều trị cho 37% dân cư bang Mississippi [1]. Nghiên cứu này cũng phù hợp với các nghiên cứu của Catherine B. Johannes và cộng sự tại Mỹ [2]; Didier Bouhassira và cộng sự tại Pháp [3]; Dwight E. Moulin và cộng sự tại Canada [4]; Érica Brandão de Moraes Vieira và cộng sự tại São Luís, Brazil [5]; R Fielding và cộng sự tại Hồng Kông [9].      

Nghiên cứu này chưa phù hợp với các nghiên cứu của Henry Lu tại Philippines [6]; MS Cardosa tại Malaysia [7]; Per Sjoren và cộng sự tại Denmark [8]; Tay Kwang Hui [10]. Những lý do dẫn đến sự chưa phù hợp có thể do cấu trúc dân số(già hoặc trẻ), có thể do khái niệm đau khác nhau, có thể do khác biệt văn hóa dẫn đến định nghĩa và hiểu đau khác nhau, …

Tỷ lệ đau mạn tính tăng dần theo nhóm tuổi tăng cao dần, phù hợp với các nghiên cứu [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10]. Tuổi tăng có thể tăng tỷ lệ mắc các bệnh mạn tính không lây là một trong những nguyên nhân gây đau mạn tính.

 

Tỷ lệ đau nhiều nhất ở người đã nghỉ hưu (65,63%), người cao tuổi (53,51%) và người thất nghiệp (32,26%), phù hợp với các nghiên cứu [3, 5, 7]. Người nghỉ hưu, cao tuổi có tỷ lệ đau mạn tính cao hơn có thể do ảnh hưởng của tuổi tác. Nhưng những người thất nghiệp có tỷ lệ đau nhiều có thể do kém vận động ảnh hưởng sức cơ, độ dẻo dai của cơ xương khớp, khả năng ứng phó với stress của cơ thể,….

 

Người có trình độ học vấn thấp nhất có tỷ lệ đau nhiều nhất. Ngược lại, người có trình độ học vấn cao có tỷ lệ đau thấp hơn. Kết quả trên phù hợp với nghiên cứu [5, 8]. Trình độ học vấn cao thường tương ứng với sự hiểu biết tốt hơn về bệnh tật, giúp phòng ngừa và điều trị tốt hơn trong đó góp phần làm giảm tỷ lệ đau mạn tính.

Những người thu nhập thấp có tỷ lệ đau nhiều hơn. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu [2, 4, 5, 7, 10].

Những người độc thân có tỷ lệ đau thấp nhất, phù hợp với nghiên cứu [2, 5, 8]. Kết quả này có thể do những người độc thân có nhiều điều kiện chăm sóc sức khỏe cho mình tốt hơn.

2. Đặc điểm đau mạn tính

 Vị trí đau mạn tính thường gặp nhất là khớp gối (36,98%), thắt lưng (30,18%), vùng đầu mặt (15,38%) và khớp vai (14,20%). Đây là những vị trí cần sự cử động nhiều nên dễ bị tổn thương gây đau.

Điều này phù hợp với các nghiên cứu Arthus G. Cosby và cộng sự tại Mississippi cho thấy đau thắt lưng (49%), chân – khớp gối (41%), vai – cánh tay (20%) [1]; Catherine B. Johannes và cộng sự tại Mỹ với đau nhiều nhất vùng thắt lưng [2]; Dwight E. Moulin và cộng sự tại Canada ghi nhận vị trí đau phổ biến nhất là lưng (35%), chân (21%), đầu (15%) và cổ (14%); trong đó 44% xuất phát từ bệnh lý khớp [4]; Érica Brandão de Moraes Vieira và cộng sự tại São Luís, Brazil nhận xét đau thường gặp nhất ở chi (51%), đầu (36%) [5].

 

 Mức độ đau trung bình 4,675 ± 2,290. Mức độ đau phổ biến là 4,1- 6 (33,94%). Mức độ đau từ trung bình trở lên 4,1 – 10 chiếm tỷ lệ khá cao (59,39%). Điều này phù hợp với nghiên cứu của Catherine B. Johannes và cộng sự, một nửa đau hàng ngày ở mức trung bình trong 3 tháng qua, đau nhiều (>7 theo thang điểm 0-10) là 32% [2]; Didier Bouhassira và cộng sự ghi nhận mức độ đau trung bình 4,5 ± 2,1; 33,9% đau nhẹ, 46,5% đau vừa (mức đau 4 – 6) ; 16,1% đau nhiều (mức đau 7 – 10) [3]; Dwight E. Moulin và cộng sự nhận xét mức độ đau trung bình 6,3 ; 20,3% đau nhẹ ; 47,9% đau vừa ; 31,7% đau nhiều [4]; Érica Brandão de Moraes Vieira và cộng sự nhận xét đau nhẹ 20,7% ; đau vừa 57,7% ; đau nhiều 21,6% [5].

 Trong số những bệnh nhân đi khám bệnh ; 66,03% hài lòng về kết quả điều trị và chăm sóc ; 17,93% không ý kiến và 16,04% không hài lòng. Điều này cho thấy sự chăm sóc y tế vẫn còn chưa đáp ứng được nhu cầu của 33,97% bệnh nhân đau. Tuy nhiên, khi so sánh với số liệu của nghiên cứu Érica Brandão de Moraes Vieira và cộng sự ghi nhận 55% bệnh nhân không hài lòng với điều trị [5], nhiều hơn số liệu của chúng tôi.

 Đau mạn tính gây khó chịu đối với 86,39% bệnh nhân và ảnh hưởng công việc đối với 77,51% bệnh nhân. Vì thế, việc chẩn đoán, điều trị và chăm sóc bệnh nhân đau mạn tính một cách hiệu quả rất quan trọng để giảm thiểu những ảnh hưởng xấu tác động lên bệnh nhân. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Arthus G. Cosby và cộng sự cho thấy bệnh nhân đau vừa và nhiều ít nhất trong 1 tháng có ảnh hưởng không tốt đến giấc ngủ (84%), công việc (68%), hoạt động vui chơi giải trí (78%), quan hệ tình dục (43%), quan hệ với những người khác (36%) và tình trạng sức khỏe tâm thần (lo âu 66%, trầm cảm 63%, cảm giác cô đơn 46%) [1]; Érica Brandão de Moraes Vieira và cộng sự ghi nhận đau làm cản trở công việc 23,5% ; hoạt động hàng ngày 21,7% ; vui chơi giải trí 6,1% ; gây buồn bã 47,2% [5].

Chi phí điều trị đau mạn tính trong 6 tháng rất thay đổi tùy từng trường hợp, tối thiểu 0 đ, tối đa 98.800.000 đ, trung bình : 2.120.000 ± 7.178.796 đ, trung vị : 500.000 đ; khoảng cách tứ phân vị : 75.000 đ; 2.280.000 đ.

Đau mạn tính làm tiêu tốn ở Mỹ hơn 40 tỷ USD/ năm [4], đây là một chi phí lớn kể cả đối với quốc gia giàu mạnh. Nếu so sánh với chi phí điều trị đau mạn tính tại Việt Nam sẽ là khập khiễng. Tuy nhiên, khảo sát này cho thấy hàng tháng bệnh nhân đau mạn tính cũng có một chi phí nhất định cho việc điều trị chỉ riêng một chứng đau mạn tính được dành ra từ nguồn thu nhập của mình, nhất là đối với những người cao tuổi, hưu trí, thất nghiệp,…có nguồn thu nhập rất thấp.

V. KẾT LUẬN

Đau mạn tính là một trong những vấn đề sức khỏe cần được quan tâm của người dân thành phố Hồ Chí Minh vì tỷ lệ mắc khá cao 30,73% ; nhất là đối với phụ nữ, người cao tuổi, người thất nghiệp, hưu trí, người có trình độ học vấn thấp, thu nhập thấp, phụ nữ đông con.

Vị trí đau phổ biến nhất là khớp gối, thắt lưng, đau vùng đầu mặt. Hơn một nửa số bệnh nhân (59,39%) chịu đựng mức độ đau từ vừa đến dữ dội. Đau mạn tính còn gây ảnh hưởng không tốt đến cảm xúc của 86,35% bệnh nhân và đến công việc đối với 77,51% bệnh nhân.

Tuy nhiên, nơi ưu tiên bệnh nhân đến để giải quyết tình trạng đau của mình : Đi bác sĩ (cả công lập và tư nhân ) chỉ chiếm 31,06%, tự mua thuốc 16,57% và đáng lưu ý vẫn còn 40,24% bệnh nhân tự điều trị. Tính dọc suốt thời gian đau, chỉ có 62,72% bệnh nhân đi khám bệnh, trong đó có đến 24,52% đi khám muộn sau khởi phát bệnh 1 tháng.

Mặc dù có đến gần 1/3 dân cư thành phố bị đau mạn tính nhưng số cơ sở y tế và bác sĩ chuyên về đau vẫn còn khá khiêm tốn, hy vọng rằng trong tương lai vấn đề đau mạn tính sẽ được quan tâm nhiều hơn nhằm mang lại sự chăm sóc sức khỏe tốt hơn cho bệnh nhân.

 

SUMMARY

Chronic pain is common, it affect the activitiy, psychology, affection of the patients, traitment is difficult and complex. However, this is still a new domain of the health care in HCM city. This survey is performed with expectation that chronic pain is more taken interest.

Objectives: To survey the framework, the prevalence and the factors related to chronic pain in Ho Chi Minh city.

Subjects and methods: A cross-sectional survey  was performed for the population in HCM city in 2012-2013. 1.100 people aged 18 years and older were randomly selected to complete the questionnaire available.

Results: The prevalence of chronic pain was found in 30,73% of the studied sample, it was more prevalent in women, older person,  unemployed person, retired person, low educational person, low income person and women with many children. The common locations of pain were knee 36,98%, low back 30,18%, head-face 15,38%.  59,39% patients reported moderate to severe pain intensity, chronic pain affected the emotion for 86,35% patients and affected the work for 77,51% patients. But, only 62,72% patients consulted a doctor.

Conclusion: Chronic pain is one of the major health problems of the population in HCM city because of the high prevalence 30,73%, especially women, older person. The common locations of pain were knee, low back, head-face. More than half patients suffered moderate to severe pain. Chronic pain affected the emotion and the work for the majority of patients.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Arthus G. Cosby, Holli C. Hitt, Tonya Thornton-Neaves, Robert Cameron McMillen, Karen Koch, B. Todd Sitzman, Eric J. Pearson, T. Steve Parvin (2005). Profiles of pain in Mississippi: Results from the Southern pain prevalence study. Journal MSMA, October 2005, Vol. 46, N^o. 10, 301 – 309.

2. Catherine B. Johannes, T. Kim Le, Xiaolei Zhou, Joseph A. Johnston and Robert H. Dworkin (2010). The prevalence of chronic pain in United States adults: Results of an internet-base survey. The journal of pain, Vol. 11, N^o. 11 (November), 2010: 1230 – 1239.

3. Didier Bouhassira, Michel Lantéri-Minet, Nadine Attal, Bernard Laurent, Chantal Touboul (2008). Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 136 (2008), 380-387.

4. Dwight E. Moulin, Alexander J. Clark, Mark Speechley, Patricia K. Moley-Forster (2002). Chronic pain in Canada – Prevalence, traitment, impact and the role of opioid analgesia. Pain Res. Manage, Winter 2002, Vol. 7, N^o. 4, 179 – 184.

5. Érica Brandão de Moraes Vieira, João Batista Santos Garcia, Antônio Augusto Moura da Silva, Rayanne Luíza Tajra Mualem Araújo and Ricardo Clayton Silva Jansen (2012). Prevalence, characteristics and factors associated with chronic pain with and without neuropathic characteristics in São Lúis, Brazil. Journal of pain and symptom management, August 2012, Vol. 44, N^o. 2, 239 – 251.

6. Henry Lu (2007). Epidemiology of pain in Asia (Philippines). MASP Malaysian Association for the Study of Pain. Scientific programme & Abstracts 2^nd Congress of the Association of  Southeast Asian Pain Societies, Kuala Lumpur 5-8 December 2007, pp 22.

7. MS Cardosa (2007). Epidemiology of chronic pain in Malaysia. MASP Malaysian Association for the Study of Pain. Scientific programme & Abstracts 2^nd Congress of the Association of  Southeast Asian Pain Societies, Kuala Lumpur 5-8 December 2007, pp 23.

8. Per Sjogren, Ola Ekholm, Vera Peuckmann, Morten Gronback (2009). Epidemiology of chronic pain in Denmark: An update. European journal of pain, 13: 287 – 292.

9. R. Fielding, WS Wong (2012). Prevalence of chronic pain, insomnia and fatigue in Hong Kong. Hong Kong Med J, Vol. 18, N^o. 4, Supplement 3, August 2012, 9 – 12.

10. Tay Kwang Hui (2007). Epidemiology of pain in Asia (Singapore). MASP Malaysian Association for the Study of Pain. Scientific programme & Abstracts 2^nd Congress of the Association of  Southeast Asian Pain Societies, Kuala Lumpur 5-8 December 2007, pp 22.