Chẩn đoán và điều trị động kinh hiện nay tại Việt Nam

Chẩn đoán và điều trị động kinh hiện nay tại Việt Nam

Lê Văn Tuấn
Tổng Thư ký Hội Thần kinh học Việt Nam
Trưởng Bộ môn Thần kinh – Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh

Động kinh là tình trạng bệnh lý cũng thường gặp với tỷ lệ bệnh mới là 4,4/100.000 dân/năm (7) và tỷ lệ bệnh toàn bộ là 4,4/1000 dân (8). Động kinh ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Chi phí điều trị động kinh không phải là quá lớn, tuy nhiên do là bệnh mạn tính nên chi phí cộng dồn thường rất nhiều và người bệnh cũng khó có thể làm việc như bình thường nên động kinh luôn là gánh nặng của xã hội, gia đình, người chăm sóc và đặc biệt bản thân của người bệnh.
Để cải thiện việc chăm sóc người bệnh động kinh tốt hơn thì cần phải phát triển năng lực chẩn đoán và điều trị động kinh. Đây cũng là mối quan tâm hàng đầu của Bộ Y tế cũng như của các bệnh viện. Do đó, sự đầu tư về vật chất và con người cũng đã hình thành từ nhiều năm qua, đặc biệt là trình độ của các bác sĩ chăm sóc bệnh nhân động kinh cũng được nâng cao khá nhiều. Sự phát triển và đầu tư này đặc biệt được quan tâm nhiều ở các thành phố lớn như Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh. Các trung tâm chuyên sâu về động kinh cũng đã được hình thành ở các khoa thần kinh người lớn và trẻ em. Điển hình phía Bắc như các trung tâm động kinh ở Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức là các bệnh viện chăm sóc bệnh nhân người lớn và Bệnh viện Nhi Trung ương là bệnh viện chăm sóc bệnh nhân trẻ em. Ở phía Nam có các trung tâm động kinh cho bệnh nhân người lớn như ở Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương và trung tâm động kinh cho bệnh nhân trẻ em như ở Bệnh viện Nhi đồng 2.
Khi tiếp cận một bệnh nhân động kinh, thường cần trả lời 5 câu hỏi thiết yếu:
1. Bệnh nhân có cơn động kinh (seizure) hay không?
2. Cơn này là cơn tự phát (unprovoked) hay cơn có yếu tố kích gợi (provoked)?
3. Phân loại cơn này như thế nào?
4. Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán là động kinh (epilepsy) hay không?
5. Nguyên nhân của động kinh là gì?
Việc chẩn đoán cơn động kinh thường được bệnh nhân, người nhà hay người chứng kiến mô tả lại. Tuy nhiên, hiện nay các trung tâm thường khuyến khích người nhà ghi lại các biểu hiện cơn bằng điện thoại di động hay bằng camera trong nhà. Các video cơn động kinh này được các bác sĩ khám bệnh xem trực tiếp trên điện thoại của người nhà hay bệnh nhân hoặc có thể được gởi qua email, zalo hay các ứng dụng cho các bác sĩ. Những trường hợp khó khăn có thể được nhập viện và đo video-EEG (ghi hình và đo điện não đồ cùng lúc) để có thể quan sát được cơn động kinh đồng thời khảo sát những thay đổi trên điện não đồ cùng lúc. Có nhiều trung tâm có thể thực hiện được video-EEG này hiện nay ở nước ta, tuy nhiên các trung tâm này thường ở Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh.
Việc phân loại cơn động kinh thường áp dụng bảng phân loại cơn động kinh của ILAE năm 1981 (6), tuy nhiên các trung tâm lớn bắt đầu áp dụng nhiều bảng phân loại cơn động kinh của ILAE năm 2017 (2).
Về tiêu chuẩn chẩn đoán động kinh thì hiện nay đa phần dùng tiêu chuẩn của Liên Đoàn Thế Giới Chống Động Kinh (viết tắt là ILAE) năm 2014 (3).
Chẩn đoán nguyên nhân chủ yếu dựa vào hình ảnh học như chụp cộng hưởng từ sọ não. Các kỹ thuật chụp cộng hưởng từ sọ não thường được thực hiện theo protocol riêng biệt dành cho bệnh nhân động kinh ở các trung tâm lớn. Các máy cộng hưởng từ hiện đại cũng không quá thiếu ở Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh, do vậy các kết quả điện não đồ cũng giúp ích khá nhiều cho việc chẩn đoán nguyên nhân, đặc biệt là xơ chai hồi hải mã và loạn sản vỏ não. Một vấn đề quan trọng của hình ảnh học là hiện rất thiếu các bác sĩ hình ảnh học chuyên sâu về hình ảnh học trong động kinh.
Các kỹ thuật khác để tìm nguyên nhân cũng được áp dụng nhiều, đặc biệt là các khảo sát về gien. Trung tâm động kinh ở Bệnh viện Nhi đồng 2 là một trong những trung tâm tiên phong trong việc áp dụng những tiến bộ về giải trình tự gien trong thực hành lâm sàng chẩn đoán bệnh nhân động kinh.
Về điều trị chia làm hai nhóm lớn: nhóm bệnh nhân được điều trị bởi các bác sĩ chuyên khoa tâm thần và nhóm bệnh nhân được điều trị bởi các bác sĩ chuyên khoa nội thần kinh, đặc biệt là các bác sĩ làm chuyên về động kinh (epileptologist). Việc quản lý bệnh nhân động kinh ở nước ta đa số vẫn theo chuyên khoa tâm thần ở các thành phố nhỏ hay các tỉnh. Tuy nhiên, ở Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh thì nhiều bệnh nhân vẫn chọn việc điều trị bởi các bác sĩ chuyên khoa nội thần kinh. Các bác sĩ chuyên về động kinh ở nước ta hiện vẫn chưa có theo đúng nghĩa (là những người chỉ làm về động kinh). Có nhiều bác sĩ chọn lựa đa phần thời gian thực hành lâm sàng là chăm sóc bệnh nhân động kinh. Các phòng khám chuyên về động kinh của các khoa nội thần kinh hiện vẫn rất ít.
Hiện vẫn chưa có các guideline của Hội động kinh Việt Nam hay các guideline của các Hội thần kinh.
Điều trị bằng các thuốc chống động kinh vẫn là điều trị chính. Các thuốc chống động kinh thế hệ cũ (như phenobarbital, phenytoin, carbamazepine, valproate) vẫn là các thuốc được sử dụng nhiều. Những khuyến cáo liên tục gần đây bởi các chuyên gia trong nước là việc dùng thuốc có hoạt chất valproate nên tránh được nếu có thể ở bệnh nhân nữ lứa tuổi mang thai để giảm nguy cơ dị tật thai nhi và đã tạo ra những thay đổi này trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Ngoài ra, việc dùng thuốc có hoạt chất carbamazepine cũng được các chuyên gia trong nước khuyến cáo nên thử alen B*1502 để giảm nguy cơ dị ứng nặng do carbamazepine.
Các thuốc chống động kinh thế hệ mới hiện tại đang lưu hành ở nước ta là topiramate, gabapentin, pregabalin, levetiracetam, lamotrigine và mới nhất là perampanel. Gabapentin và pregabalin ít được sử dụng trong điều trị động kinh do hai thuốc này có khuynh hướng được sử dụng trong đau thần kinh. Các thuốc chống động kinh thế hệ mới này làm gia tăng sự lựa chọn điều trị cho các bác sĩ và giúp cải thiện được số cơn động kinh từ đó cải thiện được chất lượng cuộc sống của bệnh nhân động kinh. Các thuốc này đều được sử dụng khá lâu và các bác sĩ cũng có khá nhiều kinh nghiệm trong việc sử dụng thuốc. Trong các thuốc này thì levetiracetam, gabapentin và pregabalin là 3 thuốc không có vấn đề tương tác thuốc nên khá dễ dùng đối với những bệnh nhân phải dùng nhiều thuốc khác. Chọn lựa thuốc ở phụ nữ mang thai thường là các thuốc lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine. Perampanel là thuốc chống động kinh thế hệ mới nhất và mới được lưu hành ở nước ta từ năm 2019. Perampanel hiện có vai trò như là thuốc điều trị phối hợp. Các nghiên cứu cho thấy việc phối hợp sớm perampanel giúp cải thiện được tần số cơn đáng kể, có kết cục tốt hơn cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân (1,4,5).
Điều trị không dùng thuốc cũng được phát triển ở nước ta, đặc biệt là phẫu thuật động kinh. Phẫu thuật động kinh được thực hiện theo nhóm (không phải phẫu thuật động kinh tự phát và chỉ có một bác sĩ phẫu thuật chỉ định và điều trị luôn) và có đánh giá đầy đủ với sự trợ giúp của các chuyên gia nước ngoài lần đầu tại Bệnh viện Nhi trung ương. Hiện tại có nhiều trung tâm có thể phẫu thuật động kinh như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương và Bệnh viện Nhi đồng 2. Bệnh viện Nguyễn Tri Phương cũng là bệnh viện tiên phong trong việc đặt điện cực trong sọ để khảo sát ổ động kinh khi mổ. Các kỹ thuật khác như SEEG vẫn chưa được phát triển.
Điều trị bằng kích thích thần kinh X vẫn chưa được thực hiện.
Điều trị quan trọng khác, đặc biệt ở bệnh nhân động kinh trẻ em là chế độ ăn sinh ceton. Phương pháp này cũng được áp dụng thành công và thực hiện thường qui ở khoa thần kinh, Bệnh viện Nhi đồng 2.

Tài liệu tham khảo
1. Chinvarun Y et al (2021). Optimal Use of Perampanel in Asian Patients with Epilepsy: Expert Opinion. Ther Clin Risk Manag 17:739-746.
2. Fisher RS et al (2017). Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia 58(4):522-530.
3. Fisher RS et al (2014). ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 55(4):475-82.
4. Kim JH et al (2020). First add-on perampanel for focal-onset seizures: An open-label, prospective study. Acta Neurol Scan. 141(2):132-140.
5. Jaramilo JA et al (2020). Effectiveness and safety of perampanel as early add-on treatment in patients with epilepsy and focal seizures in the routine clinical practice: Spain prospective study (PERADON). Epilepsy Behav. 2020;102:106655.
6. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. From the Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy (1981). Epilepsia 22(4):489-501.
7. Tuan NA, Cuong LQ, Allebeck P et al (2010). The incidence of epilepsy in a rural district of Vietnam: a community-based epidemiologic study. Epilepsia 51(12):2377-83.
8. Tuan NA, Cuong le Q, Allebeck P (2008). The prevalence of epilepsy in a rural district of Vietnam: a population-based study from the EPIBAVI project. Epilepsia. ;49(9):1634-7.