NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VỠ Ở BỆNH VIỆN 103

Nguyễn Minh Hiện, Phạm Đình Đài, Đỗ Đức Thuần, Đặng Phúc Đức*

        Tóm tắt:

Đặt vấn đề: Tỷ lệ mắc phình động mạch não 2-8% dân số, tỉ lệ vỡ 1-2%, vỡ tái phát gây tử vong chiếm tỷ lệ cao.Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị phình động mạch não đã vỡ bằng vòng xoắn kim loại. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 64 BN vỡ phình động mạch não với 69 túi phình điều trị bằng nút vòng xoắn kim loại. Kết quả: chảy máu dưới nhện 82,9%, Tỷ lệ nút kín phình mạch 67,6%. Hồi phục tốt 78%. Tái thông trong vòng 12 tháng 5,9%. Kết luận: lâm sàng vỡ phình động mạch não chủ yếu gây chảy máu dưới nhện. Điều  trị bằng can thiệp nội mạch có tỷ lệ thành công cao.

Từ khóa: phình động mạch não, vòng xoắn kim loại, can thiệp.

Study on clinical, imaging characteristics, result of coiling intervention for treatment ruptured  intracranial cerebral aneurysms in Hospital N^o 103

Nguyen Minh Hien, Pham Dinh Dai, Do Duc Thuan, Dang Phuc Duc

       ABSTRACT:

       Background: The incidence of brain aneurysms 2-8% of the population, ruptured rate of 1-2%, rerupturing causes high mortality rate. Materials and method: Study prospectively on 64 ruptured cerebral vascular aneurysm patients with 69 aneurysms were treated by coiling intervention.Result: subarachnoid hemorrhage 82.9%, coiling completely 67,6%, good outcome 78%. Recanalization during 12 months were 5,9%. Conclusion:Ruptured brain aneurysms cause mostly subarachnoid hemorrhage. Treatment with endovascular interventions have a high successful rate

Keywords: cerebral vascular aneurysm, coil, intervention.  

        1. Đặt vấn đề :

Tỷ lệ mắc phình động mạch não 2-8% dân số, trong số đó 1-2% sẽ bị vỡ gây đột quỵ chảy máu, vỡ tái phát có tỉ lệ tử vong cao. Khi túi phình động mạch não vỡ cần được xử trí loại bỏ túi phình đã vỡ khỏi hệ thống tuần hoàn tránh nguy cơ vỡ tái phát. Cho đến nay chỉ có hai phương pháp là phẫu thuật và can thiệp nội mạch làm tắc phình động mạch đã vỡ. Để đánh giá kết quả sau can thiệp cũng như nghiên cứu sâu hơn về lâm sàng, hình ảnh của các bệnh nhân (BN) vỡ phình động mạch não chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm 2 mục tiêu.

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh vỡ phình động mạch não.

2. Đánh giá kết quả điều trị can thiệp nút vòng xoắn kim loại phình động mạch não vỡ.

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu :

2.1. Đối tượng nghiên cứu :

64 BN đột quỵ chảy máu do vỡ phình động mạch não điều trị nội trú tại khoa Đột Quỵ bệnh viện 103 từ tháng 11 năm 2009 đến tháng 7 năm 2013.

         2.2. Phương pháp nghiên cứu :

– Nghiên cứu tiến cứu, mở, theo dõi dọc đánh giá kết quả điều trị các thời điểm: ra viện, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 3 năm sau khi can thiệp.

– Lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị can thiệp.

– Số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 15.

         3. Kết quả nghiên cứu :

3.1. Tuổi, giới tính

Tuổi trung bình 55,5 ±12,3, tuổi gặp nhiều nhất là 50-60 chiếm 35,9%. Nam cao hơn nữ.

3.2. Đặc điểm lâm sàng.

Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng.

Có 48,4% số bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo. Các triệu chứng hay gặp: đau đầu đột ngột, nôn, rối loạn ý thức, tăng huyết áp chiếm, chảy máu tái phát trước can thiệp  31,2% là những triệu chứng thường gặp.

Bảng 2. Phân độ lâm sàng theo Hunt–Hess Trước can thiệp.

Đa số bệnh nhân có phân độ Hunt-Hess ≤3 (80,7 %). Không tiến hành can thiệp các bệnh nhân có Hunt-Hess độ 5. Các bệnh nhân có Hunt-Hess độ 4 được hồi sức cấp cứu tương đối ổn định mới tiến hành can thiệp.

3.3. Đặc điểm cận lâm sàng.

Biểu đồ 1. Hình  ảnh chảy máu khoang dưới nhện trên CT.

Hình ảnh CT thấy hình ảnh máu trong khoang dưới nhện 82,9%,

17,1% không thấy hình ảnh máu ở khoang dưới nhện.

Bảng 3. Vị trí túi phình (n = 63)

Vị trí túi phình hay gặp nhất tại động mạch thông trước (34,8%), sau đó là động mạch thông sau 18,9% và động mạch cảnh trong 19,0%

Bảng 4. Đặc điểm túi phình

Phình mạch hình túi chiếm 100% (trong đó 68,1% có dấu hiệu đã vỡ). Túi phình cổ rộng chiếm 36,2%. Co mạch trong quá trình chụp DSA và can thiệp 70,3%. Kích thước chiều rộng túi phình trung bình là 6,1±2,3  mm, từ 4 đến 8 mm chiếm 62,3%.

3.4. Thời gian can thiệp

Can thiệp trong vòng 3 ngày đầu sau khởi phát 39,0%, số còn lại can thiệp ở tuần thứ 2 trở đi. Có 5 BN được chụp DSA trong vòng 3 ngày đầu sau khởi phát không phát hiện phình động mạch, chụp lại ở tuần thứ 3 phát hiện phình động mạch được tiến hành can thiệp.

3.5. Kết quả điều trị

– 64 bệnh nhân với 69 túi phình có chỉ định nút 68 túi phình, kết quả đặt coil nút  kín phình mạch 67,6%, di sót một phần cổ túi phình 20,5 %, nút bán phần 7,4%, thất bại 4,4%. Mức độ hồi phục theo thang điểm GOS khi ra viện GOS độ 4 và 5 là 78,0%.

– Theo dõi sau can thiệp: chảy máu lại sau can thiệp không gặp. Tái thông sau can thiệp sau 1 năm 5,9%.

– Tai biến trong can thiệp: tắc mạch 4,3%, thò vòng coil ra động mạch mang 2,9%, vỡ túi phình 4,6%, chảy máu động mạch đùi 1,4%.

4. Bàn luận.

4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh vỡ phình mạch não

4.1.1. Tuổi, giới

Các BN có độ tuổi trung bình 55,5 ±12,3. Tuổi mắc nhiều nhất từ 50 đến 60 (35,9%). tỷ lệ nam/nữ là 2/1. Khác với kết quả nghiên cứu của Camilo R. Gomez [4] (tỷ lệ nam/nữ là 2/3). Nguyên nhân có thể do thói quen uống rượu, hút thuốc lá ở phụ nữ Việt Nam ít hơn trên thế giới.

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng.

– Các triệu chứng thường gặp: khởi phát đột ngột với đau đầu, nôn, cứng gáy, rối loạn ý thức là những triệu chứng thường gặp

– Dấu hiệu cảnh báo “waring leak” chiếm tỷ lệ cao 48,4% là dấu hiệu lâm sàng rất quan trọng thực chất là phình mạch đã vỡ. Thường xảy ra trước khi vỡ phình mạch nghiêm trọng từ 1 đến 2 tuần. Đây là dấu hiệu sớm của vỡ phình mạch não biểu hiệu: bệnh nhân chỉ đau đầu đột ngột, buồn nôn bệnh nhân vẫn đi lại sinh hoạt. Chụp CTscan sọ não không thấy bất thường nào vì vậy triệu chứng này hay bị bỏ sót. Theo ý kiến đồng thuận của các nhà can thiệp mạch tất cả các bệnh nhân này cần chọc ống sống thắt lưng để chẩn đoán đồng thời khảo sát mạch máu não bằng chụp CT angio hoặc chụp MRA nếu thấy phình động mạch não thì xử trí sớm tránh vỡ tái phát phình mạch

– Mức độ lâm sàng vào viện theo độ Hunt-Hess: ≤ 3 chiếm 80,7%, Hunt-Hess độ 5 không có chỉ định can thiệp.

– Vỡ tái phát trước can thiệp chiếm 31,2%, vỡ tái phát trong vòng 24 giờ sau khởi phát 10,0%, 24 đến 48 giờ là 7,2%, chủ yếu rơi vào thời điểm 1 tuần sau khởi phát, theo Eric M.Deshaies [5]vỡ tái phát 4% trong vòng 24 giờ, 20% trong vòng 2 tuần, 50 % trong vòng 6 tháng. Đây là biến chứng nguy hiểm nhất có trạng thái lâm sàng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao vì vậy các bệnh nhân cần được chẩn đoán và can thiệp sớm để tránh nguy cơ vỡ tái phát.

4.2.2. Đặc điểm hình ảnh.

– Hình ảnh CT của vỡ phình mạch chủ yếu là hình ảnh chảy máu dưới nhện trên 82,9%, số còn lại gặp chảy máu não thùy trán, liên thùy trán, thùy thái dương, khe Sylvius, ở não thất ít gặp những trường hợp này do phình mạch có đáy vùi sâu vào tổ chức não. 6,2% trường hợp không thấy hình ảnh máu trên CT. Theo Phạm Đình Đài [1]: không thấy hình ảnh máu trong khoang dưới nhện trên CT sọ não ở bệnh nhân vỡ phình mạch não gặp 16,7%.  Các trường hợp này do đến muộn hoặc vỡ nứt lượng máu chưa đủ để phát hiện được hình ảnh trên CT. Những bệnh nhân rất dễ bị bỏ sót không chỉ ở tuyến dưới mà ngay cả ở các tuyến chuyên khoa. Theo ý kiến đồng thuận của các nhà can thiệp nếu lâm sàng nghi ngờ chảy máu dưới nhện mà CT không thấy máu cần thăm dò dịch não tủy và khảo sát mạch não bằng CTangio hoặc MRA. Trong nghiên cứu 110 bệnh nhân Phạm Đình Đài[1] sử dụng phương pháp chọc dịch não tủy chẩn đoán là 3,7%.

– Vị trí phình mạch hay gặp nhất tại động mạch thông trước 34,5%, sau đó là động mạch thông sau chiếm 20,7%, động mạch cảnh trong 19,0%.

– Đặc điểm túi phình: hình túi 100% với kích thước chiều rộng trung bình là 6,1±2,3mm, phình mạch vỡ có đặc điểm méo mó, co thắt mạch lân cận. Túi phình cổ rộng chiếm 36,2%. Co mạch trong quá trình chụp DSA và can thiệp chiếm tỉ lệ cao 69,5%, theo Phạm Minh Thông và CS [3] là 47%, co thắt mạch liên quan đến số lượng, vị trí động mạch. Do vậy, nên tiến hành can thiệp sớm trước 3 ngày để tránh co thắt mạch và vỡ tái phát. 7,8% BN chụp DSA thứ 2 sau 3 tuần mới thấy phình mạch. Theo Pearse Morris [6] là 11% nguyên nhân có thể sau khi vỡ hình thành cục máu đông trong lòng phình mạch, co thắt tại cổ túi phình hoặc do khối máu tụ chèn ép lại mất dòng chảy vào phình mạch. Vì vậy, mọi trường hợp chảy máu dưới nhện có kết quả DSA không phát hiện phình mạch phải được kiểm tra lại sau 3 tuần bằng CTA, MRA hoặc DSA để tránh bỏ sót túi phình.

4.3. Kết quả điều trị.

Kết quả nút thành công đạt 95,6%. Nút kín túi phình 67,6%, còn một phần cổ túi chưa lấp kín chiếm 20,5%, chưa lấp kín ở túi 7,4%. theo Phạm Minh Thông và CS [3] lấp kín hoàn toàn 79%, còn một phần cổ 18%, một phần túi chưa lấp kín 2,6%. Thất bại không nút 4,4% do không xác định rõ cổ túi phình. Kết quả điều trị tốt ở thời điểm ra viện là 78%.. Tỷ lệ tái thông sau 1 năm 5,9%.

 5. Kết luận.

Nghiên cứu tiến cứu trên 64 BN đột quỵ chảy máu do vỡ phình động mạch với 69 túi phình được can thiệp nút vòng xoắn kim loại tại khoa Đột quỵ não Bệnh viện 103, chúng tôi có kết luận như sau:

5.1.Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh của vỡ phình động mạch não

– Lâm sàng: chảy máu dưới nhện chiếm 82,9%, một só chảy máu não: thùy trán, rãnh liên bán cầu trước, thùy thái dương, khe Sylvius, dấu hiệu cảnh báo chiếm 48,4%.

– Phình mạch hình túi chiếm, có dấu hiệu túi phình đã vỡ 68,1%, cổ rộng chiếm 36,2%, phình mạch ở động mạch thông trước chiếm tỷ lệ cao nhất 34,5%.

– Vỡ tái phát trước can thiệp 31,2%, co thắt mạch là 69,5%..

5.2. Kết quả điều trị can thiệp nút vòng xoắn kim loại phình động mạch não đã vỡ.

– Can thiệp sớm trước 3 ngày đầu sau khởi phát chiếm 39,0%. Kết quả nút thành công 95,6%, thất bại không nút được 4,4%. Nút kín túi phình 67,6%, còn một phần cổ túi chưa lấp kín chiếm 20,5%, nút bán phần 7,4%. Tai biến vỡ túi phình trong can thiệp 4,3%, tắc mạch 4,3%, cháy máu tại vết chọc động mạch đùi 1,4%, thò vòng coil ra động mạch mang 2,9%. Kết quả tốt khi ra viện 78%.

– Không có bệnh nhân nào bị chảy máu lại sau can thiệp.

– Tỷ lệ tái thông sau can thiệp trong vòng 12 tháng là 5,9%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Đình Đài (2011), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sau điều trị nội mạch ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu do vỡ phình động mạch não”.  Luận án tiến sĩ y học – Học viện Quân Y

2. Nguyễn Minh Hiện (1999), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, một số yếu tố nguy cơ và tiên lượng ở bệnh nhân chảy máu não”.  Luận án Tiến sĩ y học – Học viện Quân y.

3. Trần Anh Tuấn, Vũ Đăng Lưu, Lê Thúy Lan, Phạm Minh Thông (2012), “Nghiên cứu điều trị phình động mạch não cổ rộng bằng phương pháp can thiệp nội mạch”, Tạp chí Y học thực hành số 844-2012 trang 299.

4. Camilo R. Gomez. MD (2010), Stroke a practical approach. Lipprincott Williams & Wilkins, Philadelphia USA.

5. Eric M.Deshaies.(2012), Handbook of neuroendovascular surgery. Thieme, New York. Stuttgart.

6. Pearse Morris, M.D.(2008), Interventional and Endovascular therapy of the Nervous System (A Practical Guide). Springer-Verlag New York USA. 2008